醫療專業、性別與國家: 台灣助產士興衰的社會學分析

吳嘉苓

台灣大學社會學系

(研究論文)

 一、台灣助產士的興衰:一個專業社會學的研究議題

 從日治時期到1970年代初期,台灣的助產士一直擔任大部份的接生工作,但是在1990年代卻面臨整個行業「滅亡」的危機。 11960年代初期,Baker和 Perlman( 1967)前來調查台灣的醫事人力資源,當時助產士是台灣最主要的接生人:開業助產士與公立助產士接生半數的嬰兒,而醫生只接生二成。Baker 和Perlman還分析,由於「經濟發展及教育水準的提昇」(頁148),婦女更能負擔僱請助產士,因此推估在1983年應有三分之二的嬰兒由助產士接生。結果,助產士非但沒有如Baker和Perlman所預測的蓬勃發展,反而幾乎跌入谷底(圖一)。1972年,醫師接生率首次超過助產士。1983年,助產士的接生率僅有15.7%,而非Baker和 Perlman所推估的三分之二。在1997年台灣出生的三十三萬嬰兒中,助產士接生不達五百名,接生率僅0.13%(行政院衛生署1998)。全民健保於1995年開辦之際,由於並未將助產士業務納入健保給付,使得這個女性古老的行業動員起來,破天荒地醞釀走上街頭。一直要到全民健保開辦九個月之後,助產所才納入健保給付。相對於婦產科醫師已超過兩千名,目前台灣僅有21名開業助產士與健保局簽約。

 台灣的助產士為何歷經如此劇烈的變遷?對於解釋助產士地位的起伏,在社會學對於專業(profession)和專業化(professionalization)的討論中,常與產科醫師地位的變遷對照分析。最早期有關專業的研究取徑,在於探析專業的特質與功能。這類研究強調一個專業的興起,是符合社會的價值與需要;專業的存在,是穩定社會的重要元素。在這個分析脈絡,「專業化」與所謂的「現代化」特別息息相關;「現代化」的重要元素──科學、技術的精進,認知理性的增長,以及分工的日益細密──似乎都使得「專業化」成為「現代化」、「工業化」社會必然的趨勢 (例Goode 1960;亦見Larson 1977對此的討論與分析)。而某些職業之所以成為專業,是一些特質的累積,包括專業者在經過對抽象知識的長期訓練,取得以專門技術解決問題的能力,並形成專業組織,訂立專業規範(Millerson 1964),再加上該專業的利他、集體取向(Parsons 1951),使得專業者獲致高於其他職業的地位與聲望。

1為行文方便,這裡對於持有證照、受過正式助產教育者,稱為「助產士」或「新式產婆」,用以分別以經驗累積而成為接生人的「舊式產婆」(lay midwife)。然而,要提醒的是,這種分類方式,並不見得為一般民間所普遍採用,民間稱助產士為產婆或醫師,皆頗常見。同時,官方的說法亦有變異。日本統治時代,民間的舊式產婆日本人稱之為「先生媽」,而受過助產教育的正式接生婆,叫做「產婆」,例如當時的法令名稱為「台灣產婆規則」。而「助產士」則是源於國民政府在大陸制定「助產士法」,並於1945年施行於台灣,所使用的名詞(陳昭如 1995)。

 若從這個分析脈絡來理解,隨著接生知識與產科技術的日趨精進複雜,受過「專業」訓練、高等醫學教育的醫生,勢必要比助產士,更能勝任接生工作。助產士的衰落似乎是科學知識累進、社會發展所不可避免的趨勢。這樣的解釋取向,常見於醫生所寫的接生人變遷史(例Chiang and Chen 1990 ; Shapiro, Schlesinger and Nesbitt 1968)。在強調「現代化」取向的解釋,也同樣將醫生接生率的提高,視為社會發達的結果,甚至社會進步的指標(例Tsai 1989)。衛生署在1996年一份回覆中華民國助產學會的公文中就表示:

 我國因經濟快速發展,國民生活及知識水準相對提升,目前絕大多數之產婦,已習慣於分娩前後接受婦產科專科醫療院所接受整體性的專業服務。這個公文顯示了衛生署對接生人的進化論邏輯:婦產科醫生提供的接生服務才是「專業服務」(助產士的不是),而這是台灣進步社會所驅使、人民所需求的轉變。弔詭的是,「經濟及教育的成長」是當年Baker和Perlman預測台灣助產士興盛的助力,30年後同樣的說詞卻成了國家衛生當局解釋助產士沒落的原因。

 1970年代興起的另一研究取向──一般稱為「權力論」的專業社會學分析中,強調專業興起並非某些社會結構下必然的產物,而是某一職業為達到其優勢地位,所展現的權力角力過程。專業化,就是權力較勁的過程。Johnson(1972)在其《專業與權力》(Professions and Power)一書中就批判,過去著眼於專業特質與功能的研究,太過接受專業者自己所提出的專業定義;如「利他」等元素,根本可能是一個取得專業特權合法性的策略性宣稱,而非專業者實際的特質。Freidson(1970:77-79)也提出質疑,專業特質中所謂「抽象知識體系的長時期專門訓練」,到底是多抽象、時間多長、專門到什麼地步,都很難有精確標準。而Collins(1979)更舉證歷歷,說明社會所認可專業性的高低往往與其實際解決問題的能力並無直接關聯。Freidson(1970)進一步提出,所謂專業的最主要特質,在於一個職業對於其訓練過程、證照標準、以及工作的執行,得到全然的自主性(autonomy),而且社會學的分析重點應在於,這個得到全然自主性的過程,「根本上是個政治與社會的過程,而非純然根據其技術特性── 而達到全然自主性的過程中,運用權力與創造說詞的重要性,遠比該職業在知識上、訓練上與工作本身的客觀特性,來得大」(頁79)。這些自1970年代起著重權力面向的社會學家們紛紛提出,先不要問某些職業到底是不是個專業,而要問某些職業為何能集體向上流動,達到專業的地位,而所依靠的又是什麼樣的權力資源。Larson(1977)創造出了「專業計畫」(the professional project)的詞語,頗能抓住這波權力論的精髓;達成專業是「一項組織性的計畫工程」(頁74),而「專業化就是將稀少的資源──特殊知識與技術──轉換成社會與經濟報酬的嘗試」(頁xvii)。於是,專業化不僅止於職業之間的競爭,而是受高等教育階層者或特定社群為保障、擴充其權力,藉「專業化」來壟斷工作市場的方式(例Larson 1977;Collins 1979)。專業的出現也被提出是為鞏固資本主義系統而生,是中產階級專業者馴服管控勞動階級的手段(例Carchedi 1977; Wills 1994)。

 女性主義研究自1980年代逐步為這股權力論注入了性別的面向。早期像 Freidson(1970)也提及職業聲望的高低常反映出工作者的社會背景,並以女人為例說明為何女人主導的行業多排名低落(頁53),不過Freidson並沒有進一步對性別權力關係做分析。另外一批從「婦女角色」切入的文獻,則著重家事工作一肩雙挑如何造成女性在專業領域爬升的障礙,但是對於結構性因素就少著墨(見Beechey 1978的文獻探討與評論)。比較看到性別權力結構的如Hearn(1982),是藉由醫師與助產士之間的權力消長來闡明,專業化根本就是一個鞏固父權的機制,是以專業之名行男權控制之實,藉以矮化並控制女性一貫主導的職業──特別是再生產(reproduction)與情緒(emotionality)面向的勞動。Witz(1992)則更細緻地將「專業計畫」的性別面向一一點出,不論是以排他(exclusion)或劃界(demarcation)作為分出職業高低的策略,男性每每仰賴市民社會與現代國家層次的父權結構(如工會組織與國家政治資源),取得優勢資源。有別於Hearn的是,Witz更強調在歷史上女人也可能是專業計畫的行動者(亦見Sandall 1996)。

 綜而言之,早期著力於專業特質與功能的角度提出,專業特出原因在於利他、提供解決問題的專門技術知識等等異於其他職業的特殊貢獻,但是「權力論」轉以批判的觀點提出,「專業化」是為了職業獨佔、市場壟斷、優勢社會地位鞏固、甚或父權複製,而產生。重要的是,「權力論」強調的是專業者作為一個社會行動者的面向(Macdonald 1995);也就是說,達到專業地位是經由一些手段、策略,並非技術上「水到渠成」,或是環境上「時勢所趨」。這些手段、策略,也就是專業化過程中,知識轉換成專家知識、專家知識轉化為文化資本的機制(Torstendahl and Burrage 1990)。如同Collins(1990:18)所言:「並非知識的存在與否決定了專業的型塑,重點在於知識是如何透過社會組織而成(socially organized)。」以下我將呈現權力論的觀點,整理區分五個達成專業地位的主要機制,並就有關助產士與產科醫生變遷的英語文獻來做闡明與討論。

 二、達成專業地位的機制:權力論的觀點

 (一)重新定義問題

 在「權力論」的說法,所謂的專業知識,並非僅代表解決問題的能力。Collins( 1990:21)以法律專業與神學專業為例,提出了「自我創造問題模式」(the model of 'self-created' problems),強調職業團體是藉自我創造問題,藉此自我衍生解決問題的專業知識,以開闢達成專業地位的管道。Collins甚至認為,「自我創造問題模式」可能是對於職業團體達成專業地位的理論分析中,最重要的成分之一。如果用Larson(1977)的語言來說,專業「企業家」首要要務是要自己生產的產品或服務「製造需求」、「創造市場」。即使不是從無到有的創造問題,也得如Abbott(1988)所指出,要能用抽象知識系統將老問題以新思維重新提出。

 關於助產士與產科醫師的生態變遷,這的確是文獻討論的重點。DeVries( 1993)在其助產士地位變遷的跨國研究中,就提出:「專業團體增加權力是藉由『創造』風險──即藉由強調風險,將一些生活事件重新定義為『風險性高的』」(頁143);產科醫生重新定義生產的風險,是DeVries認為增加其權力的重要策略。Kobrin (1984[1966])回顧美國的接生人變遷歷史,討論了「產科」在醫學發展中的特殊位置,即彰顯了這樣的論點。當外科發展新技術,使得開刀更安全時,社會似乎能很快地肯定其價值;但是產科初興起,由於所處理的接生部份,是大多數人認為的「自然過程」,產科醫師就必須藉由重新定義「生產的意義」,建構出一種社會需要,以合理化產科興起、存在的必要。

 將生產從「假設正常」定義為「假設異常」,是這個自我創造問題的內容。幾個談論英美社會中,助產士與產科醫師消長的研究都提及,定義「生產」為自然過程,還是病理現象,相當地決定了生產所需要的是助產(attendance)還是醫療干預(intervention),因此成為討論產科醫師與助產士處理接生權限的重要關鍵(Donegan 1978; Donnison 1977; Kobrin 1984[1966]; Witz 1992)。例如,英國1860-1902年醫界對助產士定位的爭辯就分析,自然產與難產的界線劃分,是產科醫界提出論點的關鍵(Donnison 1977;Witz 1992:104-116)。一派醫界,認為自然產歸助產士,難產再歸醫生,權限分明。另一派醫界,則是認為正常/異常的界線根本模糊難劃,也不可能限制助產士只處理自然產,所以乾脆主張全面廢除助產士,由產科醫生處理一切生產。這些對生產到底是怎麼一回事的討論,攸關助產士與醫師工作上管轄權的界定與自主性的程度。對Arney(1982)來說,先前生產的概念有著「正常」與「異常」的清楚界線,而在此論述下,亦先假定生產為正常,並且由產婆判斷是否為正常,不正常了才找醫師處理。十七世紀開始出現法國的科學生產理論,醫界將子宮比喻為「機器」,生產變成「有效」與否,「正常/異常」的界線模糊,醫療的干預變得隨時可能,助長了醫師接掌自然生產範疇的合理性。荷蘭則因為在1987年開始明訂所有產婦由助產士(而非醫師)來判斷生產的正/異常,以便決定要由助產士或醫師來作為主要的接生人,這使得荷蘭助產士對於「成為一個專業邁出了重要的一步,因為確定了工作上的主控性」(Abraham-Van der Mark 1996[1993]:149)。

 女性主義觀點著眼的是,在這些「重新定義」的過程中,誰能參與討論,是否存在著性別的差異。女性參與公領域的機會少,使得男性往往在論述上佔了優勢。上述所提的英國兩派醫界之爭,卻缺乏助產士發言的可能性,就是個例證。

 (二)對技術與工具的規範

 從「權力論」的觀點,並非專業技術成熟本身,就足以建立專業的基礎。一來,對技術的壟斷、控制,往往是職業間權力消長的利器。二來,如Freidson( 1970)所強調,十九世紀末醫學科學基礎的建立,固然使得醫師能以實際專業成效,掌握工作自主權,但是「技術上有好結果,未必就保證成為獨佔的職業」(頁21)。

 在談論產科醫學的發展時,產鉗的發明,常在醫學史中當作劃時代的突破。一度史家認為,十七世紀初期發明產鉗的英國醫師Peter Chamberlen,將產鉗私藏了三代,以確保自己及子嗣在接生難產時的優勢地位。即使三代後,產鉗的使用亦只與醫師同業分享。這並非產婆沒有能力使用產鉗,而是被隔絕學習使用的機會。Wertz & Wertz(1989:39)分析,這種阻絕一方面是來自文化上認為只有男性適合使用工具,另一方面也可能認為女人限於體力,不夠力使用產鉗。Donegan(1978)認為,英國醫師對產鉗的獨有,挑戰了產婆接生「自然」生產的優勢位置。而Arney(1982)則對此論點修正,強調沒有任何一種技術的發明就一定帶動制度上巨大的改變;產鉗的出現,亦是要有醫學的「意識型態上肥沃的社會土壤」,才能成為醫師的利器。而這肥沃的土壤就是上述的「子宮如機器」的身體邏輯。

 事實上,助產士能使用工具的權限,亦有極大的歷史社會變異。即使上述產鉗在英國的使用,史家後來也強調婦產科與產婆社群都並未單純將之視為「進步之路」,特別是產鉗造成的傷害,兩個社群都有所意識(Wilson 1995)。 2而其他國家如瑞典,自十九世紀初期即明文規定,助產士在緊急狀況得使用產鉗。從Romlid( 1997)的歷史分析亦可看出,自19世紀初,瑞典因國防需要而加強促進婦幼健康,但是當時產科醫師人力不足,瑞典產科學教授遂支持助產士學習工具的使用,促使助產士得以使用產鉗,以增加其處理難產的能力(特別是偏遠地區的助產士)。這項歷史沿革使得現今瑞典助產士在緊急狀況,仍能使用包括真空吸引器及產鉗等干預性工具,這也使得瑞典助產士雖然進駐醫院,但在工作上享有其他歐陸國家少有的工作自主權(包括獨立負責一般接生工作、產前檢查、裝置子宮內避孕器、提供避孕方法等等)。從瑞典的例子亦可看出,工具、技術本身的發明、精進,並不見得就影響某一職業地位的變遷。從英國部分醫師一度私藏工具或瑞典醫師的資源共享,可看出工具技術扮演的角色雖關鍵,但是給予或剝奪助產士力量,還得看工具的使用權是如何分配,以及工具使用的功過。

2這點感謝傅大為的提醒。也請見傅大為(1999)的討論。

 女性主義者的分析角度更點出,常常不是技術內容本身,而是「誰」在做這些技術,決定了技術的價值。女人的技術常遭貶抑,價值較低。這不只是因為「女人天生為居家動物」的邏輯,使得女人在有給市場所做的工作視為補償性,因此較賤價,也較「沒技術」(Jackson 1992);也不只是再生產勞動(如烹飪、看護、育兒等)市場化後,因為此類工作來自女人的家務勞動,因此被視為較缺乏技術性(Glenn 1992);也因為技術的價值,常是圍繞著性別權力結構所建構出的。即使女人從事與男性類似或是更複雜的工作,社會仍傾向將某些掌控的技術定義為陽剛的,優勢的,值得給予更多報償的,藉此排擠矮化女人的技術(Cockburn 1985)。對接生的能力而言,助產術中手巧的技術價值,與婦產科使用工具的技術價值,也同樣受到技術的性別建構,而產生了價值高下──柔軟的巧手價值低於陽剛的工具使用。醫界強調產科手術需要「男子漢的勇氣……且女人恐怕根本不敢嘗試」(Witz 1992:201),就是將技術與陽剛氣質相連結,並以此提升某些技術重要性的例子。Abraham-Van der Mark(1996[1993])則分析,荷蘭早先法令規定不准助產士使用如產鉗等工具,乃是依循著「工具使用屬於男人」的性別邏輯。然而,Abraham-Van der Mark也強調,這種對於工具的限制,固然可以說是一種歧視,但是也因此使得助產士更精進了許多以「巧手」來處理複雜狀況(如胎位不正、雙胞胎)的接生技術,拓充接生自然產的最大可能性,這反而成為助產士「重要力量的來源」(頁156)。

 (三)設立教育制度、界定訓練過程

 知識系統成為專業化的利器,不只是在建構論述的層面上,更具體地展現在制度面上。教育制度是Larson(1977)認為最核心的掌控原則。職業地位的高低常與正式教育的長短成正比,但是「權力論」更要體察知識擁有者如何藉由規格化知識,控制取得知識的途徑,進而保障其稀有知識的市場獨佔性(Macdonald 1995)。Collins(1979)認為,是專業知識系統藉由教育體系所建構出來的象徵意義(而未必是其解決問題的能力),特別是這知識技能的「神秘性」,經由抽象的學歷包裝,給予專業者崇高的社會地位。 3Collins(1990)強調:「並非說醫師或學院訓練的工程師在詐欺;他們也許真有技術,但是這些技術也可以從別的方式習得。如果沒有學院組織結構,他們會發現,要想達到類似的『專業』地位,可能更為困難」(頁19)。受高等教育者亦更容易從國家得到政治資源,說服國家對其競爭職業劃分高低(Freidson 1970)。此外,Larson(1977:70-71)還注意到教育上的排行,影響職業位階的高低。

 對於助產士的興衰,「學院組織結構」的形式包括教育門檻的設立、教育年限的長短,和正式教育的內容等等,這都是幾個確立或喪失助產士專業地位的關鍵。例如,教育的門檻常立即影響女性從事助產工作的可能性及其傳授知識的權限。以19世紀的西班牙為例,1861年一項新規定,規定有初等學歷才能進入正式助產教育系統學習,在女性受正式教育不普遍的情況下,能成為合格助產士的人數銳減(Ortiz and Padilla 1997:63)。而1868至1874年一項自由派的教育改革中,強調廣設學院,又促使了西班牙出現一創舉:在官方認可助產教育機構,助產士首次能擔任教職(先前只能由大學的產科教授或醫師擔任教師),也才首次出現由助產士書寫的教材,增強了助產士的專業地位(Ortiz and Padilla 1997:64-66)。

 不只是正規教育的門檻,教育的年限與內容,也決定助產士的地位。Witz( 1992)認為,19世紀後半期的英國助產士,正式教育內容只限自然產接生術(而醫生則是開刀術、自然產接生術都得學),等於確立助產士的責任範疇。而助產教育是求其「淺顯」、「稀薄」,在1892年一份下議院對助產士證照制度的調查報告中點出:「要教育助產士的目的,是為了讓他們知道他們自己所知有限」(引用自Witz 1992:113)。也就是說,當時的助產教育目標是在「束手束腳」;教得少,好得以約束助產士謹守本分。助產內容由誰來教,也攸關助產士與醫師的從屬位置;像荷蘭助產學校於1991年開始由助產士(而非婦產科醫師)擔任校長,由助產士自己決定訓練內容,也被視為助產士更全面專業化的標竿之一(Abraham-Van der Mark 1996[1993])。

3Collins(1979)另一強調的是內科醫師上層階級地位背景的運用。

 除了正式教育制度對助產士生態的消長外,女性主義常問一個更基本的問題:到底教育過程訓練的是什麼,為何只有學院殿堂的產科知識被認可,產婆或助產士由經驗習得的知識就不算數(Oakley 1983)。男人用抽象邏輯的理論與女人用肉體接觸累積的技巧,透過正式教育系統,產生高低之別。

 (四)建立證照制度

 「權力論」也提出,證照制度是用來確保市場壟斷;是保障某個職業的壟斷,而不見得保障服務的品質。在19世紀末,英國的產科醫師就成功地利用教育的門檻,以及證照制度,使接生婆成為「黑牌」,產科醫生成為唯一合法的接生者,即使資料顯示初出醫學院大門的產科醫生,由於技術生疏所造成的產婦死亡率,要高於經驗豐富(但無牌照可領)的產婆( Loudon 1992)。教育制度與證照制度除了「排外」,也可能達成「設限」。

 建立證照制度,用Larson的語言,是得到「國家許可的獨佔」。證照制度對助產士的權限,卻是個兩面刃。一方面,助產士被排除在證照制度之外,算是國家體制最「明確」否定該職業合法性的手段;美國1910年代,大量的移民潮帶來了歐洲一些未受正式助產教育的舊式產婆,要明令廢止這些產婆執行接生,還是發證照以便控制,就成了當時醫界與公衛界的爭論議題(Kobrin 1984[1966]; Wertz and Wertz 1989)。也因此,爭取證照制度,納入體制,是助產士復興運動的重點之一。例如,英國於1902年獲得通過的助產士法(Donnison 1977:159-175);1980年代的美國產婆認為獲得各州州政府的證照許可,都是邁向專業的重要一步(Wertz and Wertz 1989:293)。然而,另一方面,即使把助產士納入正式體制、證照系統,也可能是另一種約束手段,使之確立接受管轄。

 Witz(1992)對這種兩面刃作了分析:前一種策略是「收編」(incorporation),不發予助產士證照,否定此職業,而對於昔日助產士的接生工作範疇,以「產科護士」、或是醫師助手的形式代替。這等於是把助產士「收編」為醫師助手,編入產科醫師手下監管,獨立作業的助產士因此完全消失。後一種策略是「去技術」(de-skilling),為確保助產士不會「逾越」接生自然產範圍,技能不要「過度發展」,因此給予助產士證照,好將助產士的規範、審核、懲處,納入國家管轄。如此「去技術」後,會保有獨立作業的助產士,但是哪些工作助產士能為、哪些不能,常由醫師訂定把關(亦見Donnison 1977)。

 (五)醫療照護的社會經濟組織,特別是保險制度

 對Johnson(1972)來說,保險設計可以決定消費者與職業團體的關係,也因此在醫療團體追求專業化的過程中,可成為阻力或助力。Johnson舉的例子是澳洲在19世紀末期與20世紀初期,由勞工團體訂立保險系統,展現了相當的消費者主導的保險體制,也因此「妨礙」了醫師的專業化。而Freidson(1970)則以美國醫師協會在1950年代以來,不斷抗拒全民健保作為維持專業自主性的重要策略(亦見Starr 1982)。國家健康保險制度因為強化了國家對於醫療措施的管理(包括費用制度設計和醫療不當行為的管理等),常被認為傷害醫師專業自主權(如澳洲,Germov 1995;加拿大,Coburn 1988;比利時,Schepers 1993)。另類或邊緣的醫療也屢屢以爭取納入健保給付作為專業化的策略(例Baer et al. 1998)。然而健保制度如何影響職業之間(而非單一職業)權力的消長,就較缺乏討論,卻是可以考察助產士與產科醫師關係的一個面向。

 荷蘭於1941年所推出的國家健康保險設計,確立了助產士作為自然產接生人的主導地位。此健保制度規定,若非生產出現或預見併發症,否則若由醫院產科醫生接生,健保概不給付;也就是說,雖然接生在荷蘭普遍有給付,可是得找對人──沒事找產科醫師就不會得到給付(Treffers 1996[1993])。而對於到底是低、中、高危險群的判定,如前所述,是由助產士來判斷。雖然荷蘭的產科醫師亦偶有爭取放寬對於醫師給付的標準,但是荷蘭政府對於助產士接生低危險群產婦,以花費少且效果佳為由,以健保制度支持助產士為主要給付對象。學者普遍認為這種制度設計有助於荷蘭助產士至今仍維持四成五接生率的紀錄,甚至進而確立助產士在工作上的自主權(Jordan 1993),使得荷蘭助產士達到「全面專業化」的地步(Abraham-Van der Mark 1996[1993])。

 本文的目的,是想透過以上五個機制,來探查台灣助產士專業地位的變遷。 4在探查所謂專業地位時,初步循著權力論文獻中最常用的兩項指標。 5一是 Freidson(1970)所指稱的自主性(autonomy),亦即一個職業對於其訓練過程、證照標準、以及工作的執行,是否能由成員自我決定,專業化的目的是要達到其自主性。另一是Larson(1979)所強調的藉由獨佔(monopoly)而達成的優勢社會地位(可以以高物質報酬或職業聲望來衡量),也就是說,Freidson的自主性意味著排他的權力,而Larson更看重的是知識的獨佔所造成的階級不平等結果;因此,專業化的重點在於取得市場權力,達成職業封閉(occupational closure),以成就集體向上流動。從這兩個指標出發,台灣助產士在過去近一世紀的專業地位有何變化?她們如何成為主要的接生人?又如何自1970年代開始,接生工作急速為醫師所取代?從「權力論」來切入,台灣助產士的衰落,不能理所當然地認為是知識、技術上的優勝劣敗,或是「經濟快速發展,國民生活及知識水準相對提升」等一些結構性改變的必然結局。本文想探查的是,多重權力關係交織運作如何影響助產士的興衰。而在權力論的脈絡下,特別著眼於行動者的面向;Abbott(1988)與Macdonald(1995)提出專業化的主要行動者:追求專業者、具競爭關係的相關專業者、消費者與國家,也是本文力求兼顧的面向。

4當然,這裡整理出的五個機制,彼此互相牽連。以接生人的變遷為例,對於正/異常的界定,有時影響對於工具的使用與規範,而證照制度也常以教育內容為依歸,更影響健保給付範疇。

5Freidson(1994:8,106-127)曾指出,現有專業社會學的文獻,仍缺乏一對於專業的理念型,使得比較研究有時缺乏比較基礎。因此,這裡採取的策略,是使用兩項常用的指標。稍後並將就此經驗研究討論這兩個指標的關係。

 而談論台灣助產士的興衰,我也期待以台灣這個例子,對專業、國家與性別之間的關係,提出一些對話。如Collins(1990)與Freidson(1994)所言, 1960年代以前,「特質論」主導社會學中對於專業的討論,自1970年起,豐富的「修正主義」專業社會學(大致是我所簡述的「權力論」的切入方向),將重點放在權力關係,提供了豐富的研究角度。1980年代末期以降,新一波對專業社會學的關注,放在歷史與社會的變異。先前「權力論」的討論方向,多是以英美社會的經驗為討論基礎。最近加入歐洲大陸的歷史經驗,已發現不少「修正主義」需要進一步修正的地方。其中,國家的角色是最為社會學者所討論的議題。若以醫師專業權力的興起為例,英美的歷史經驗都是市民社會中,職業團體競爭形塑權力範疇,國家是職業團體進行遊說或要求背書的對象(比較 Johnson 1982),但這對國家對醫事人員規範具有強大主導權的普魯士、法國、蘇俄等等,情況就完全不同。以教育制度為例,許多歐陸國家由國家主導職業教育,不同於私人興學甚至專業組織自行傳授專業知識的英美。因此,「權力論」中職業界定「專業知識」、「專業倫理」、「證照制度」,藉以鞏固其權力的策略,就未必適用於解釋歐陸這些國家專業化的情況。因此,社會學家紛紛提出,只從英美例子強調專業者拉攏國家,或是以擺脫國家控制強調專業自主作為專業的特點,都有所局限,未來研究必須藉由比較研究更廣泛地看見各種專業與國家關係的變異(Torstendahl 1990;Freidson 1994;Macdonald 1995)。從以上有關助產士興衰的文獻討論也可看出,要討論這些達成專業地位的機制,都不能外在於當時社會的政治經濟文化環境;專業化所需的手段、策略,得放在特定歷史社會時空來討論(DeVries 1993)。台灣歷經幾個威權體制的統治,對於談論國家與專業化之間關係的討論,又可能加入什麼樣的變異?這是本文一個極具興趣的議題。

 女性主義的文獻則在專業的相關討論強調,要看見性別;助產士不只是接生人的一種,還是個女性專屬的職業。英語世界的女性主義文獻,若討論專業,過去主要強調不等的性別關係,例如女性薄弱的組織能力、有限的公領域發言權等等,使得女性所從事的職業不易專業化。而父權結構,包括市場原則給予男性擴大其科學知識影響力的機會,教育證照等制度設計建立男女不平等的進入門檻,也造就職業階層的男尊女卑。如果如Scott(1986)所強調,性別( gender)作為一種有用的分析類別,必要考察其歷史變異,避免落入將性別視為一成不變的影響來源,那麼性別作為解釋專業消長的分析工具時,有什麼情境變異?例如,助產士的女性身份在職業競爭中一直是個牽絆的身份嗎?過去的文獻較缺乏此面向的討論。我將藉由台灣助產士大起大落的歷史考察,試圖探查這個變異的可能性。此外,Witz(1992)所呼籲的女性專業計畫,凸顯女性在專業化過程中作為一個社會行動者的面向,這也是我在本文採取的分析策略。

 三、日治時期台灣助產士的興起

 日本自1895年起殖民台灣,開啟了助產士的正式教育訓練與證照制度(游鑑明 1995; 陳昭如 1995)。 6日本在五十年的殖民時期,培養了二千名的新式產婆,並漸漸淘汰以經驗為主的傳統產婆。1925年,台灣地區即有四分之一的嬰兒由合格的助產士接生。 7到了日治時期結束,台灣應有五分之三以上的分娩,由助產士接生,醫師的接生率僅達3%。 8

6日本本土自1874年開始正式的助產教育。

7見台灣總督府警務局,《台灣警察及衛生統計書》1927:128。這個數字亦有日籍人士與台籍人士的差異。當年日籍嬰兒出生數為6,478人,高達85.8%由助產士接生。而台籍嬰兒為17萬7,422人,21.4%由助產士接生。統計資料只列「產婆」部分,無醫師資料,亦可顯示當時醫師接生的不普遍。當年計有1,075位助產士開業。

8目前無法蒐集日治時期末期確切的接生人接生比例資料。此資料為1951年官方的統計數字,應可以作為日治時期末期的助產士與醫師接生比的概估。根據衛生統計,1951年有46%的新生兒由開業助產士接生,18%由公立助產士接生,共計64%。醫師接生率僅有3%。剩下的33%為不合格接生人員所接生(行政院衛生署 1995b)。

 助產士的制度性培養在台灣的源始,來自一由上而下的殖民醫療政策,而婦產科醫學與助產學也由日治時期同時開展。這和英美的狀況十分不同。台灣並沒有如英美等地,在市民社會中,藉由私設大學,醫療團體制定訓練內容,自訂法規,並爭取國家支持,來進行職業間的競爭。如果說英國18、19世紀的產婆/助產士,國家支持是作為專業化的手段之一,那麼台灣是在20世紀初,幾乎完全是由國家直接分配助產士與醫師的權力關係位置。

 現就文獻中對於專業化的幾個面向──界定生產的意義、工具使用的規範、教育制度、證照制度,及保險制度──來探討婦產科醫師與助產士的權力關係。這裡,先從Larson(1977:xvii)認為專業化最核心的原則──教育制度──開始。

 (一)教育制度:助產士與產科醫師差距有限,但是逐漸變大

 日本殖民台灣之始,就逐步在全島設立醫院、建立公醫制度、進行下水道等公衛工程,也開啟了台灣正式的西醫教育制度(劉士永 1997;Chin 1998)。日本於1902年在台灣的公立醫院開始助產士的培訓工作,開始只收日籍女子為學生,一直要到1907年,才納入台籍女性接受助產訓練(游鑑明 1995)。1920年代起,一些私人開業的婦產科醫師也開始訓練助產士的工作;例如,台灣第一位女醫師蔡阿信所開設的診所,即有培訓助產士的課程(楊翠 1993:499-506)。地方衛生機關也設有三天到七天不等的短期課程,以供當地以接生為業、但未受正式助產教育的產婆進修,事後並將發與照證,但這類的助產士只能限於當地執業。大部份受過助產教育的助產士都參與自行開業,或在衛生所執行接生,但也有少部份在醫院工作。

 從最正式的助產教育年限來看,醫師與助產士早期的差距十分有限,但在日治時期中後期逐漸加大。 9在日治時期,醫學校的入學資格從2年、6年、11年的正式教育學歷,逐步延長至13年。 10正式助產教育的學歷資格,則從最初的 3年、6年提高到8年。 11助產教育與醫學教育的入學資格一直差約3年。而助產教育約2年到3年不等,醫學校教育則為4年。

 我們可以想見,在1907年開辦助產教育時,可能有同受過最高教育的公學校男女學生,一個念醫學校,一個念助產班,就入學資格來說,差距的確有限。到了台北帝大醫學專門部設立後,就得唸過高等學校的男性才能唸醫,但是念助產班的女生則差不多是初中的學歷,醫學教育與助產教育的入學資格差距漸大。更重要的是,經由殖民政府的介入,藉由正式醫學教育與證照制度建構民間對於西醫組織制度上的信任(張苙雲 1998),西醫已脫離早期台灣人對其的陌生與不信任, 12逐漸成為台灣菁英的出路;不但醫師多來自「資產階級」家庭背景,醫師在各種職業中也有其特殊的崇高地位(陳君愷 1992)。 13

9以下關於日治時期台灣的助產教育與醫學教育文獻,參考小田俊郎(1995[1974])、吳密察(1993)、杜聰明(1989)、莊永明(1998)、陳君愷(1992)、游鑑明(1995)。

101899年設立「台灣總督府醫學校」時,需要的學歷資格是唸過六年的公學校畢業生,進入後念5年。早期怕招不到生,甚至只要公學校預科生(即小學念2年)即可(莊永明 1998:242)。等到1922年頒佈新台灣教育令後,要進入醫學校,則需中學校畢業(即6年的公學校後,再讀5年,一共11年)。在台北帝大於1935年成立醫學專門部後,入學資格又提高為高校畢業生,即6年的公學校畢業後加上7年的高等學校(此教育僅限男生就讀),方能進入台北帝大醫學專門部。

111907年台籍婦女首度能就讀助產所速成科,要求的教育年限則為公學校三年級以上的學歷。1922年後,要接受大型醫院的助產教育,普遍需要公學校的學歷,或是公學校高等科/高等小學校(即6年的公學校後,再讀2年,一共8年),也有如邱英桃,是讀了四年的新竹高女(即以10年的教育學歷),再去考台中講習所的,見楊雅慧(1996:199-216)對邱英桃的口述歷史紀錄。

12例如,1896年來台擔任台北醫院院長的山口秀高,雖想創立醫學校,但是未得總督府同意,山口因此在台北病院內創立台灣人醫師養成所,1897年1月起,開始招生。但是當時還需給予伙食費等利誘學徒,才招到30名弟子。

13例如,矢內原忠雄解釋:「一九一九年以前,醫學校為台灣唯一的專科學校,而台灣人中不乏具有開業能力的資產家,不過以醫師為自由業,不需仰賴政府機關及資本家之聘僱,尤其是官界及實業界的出路,全為日本人所壟斷,乃是驅使台灣人知識份子競相習醫之主要原因。」(引自莊永明 1998:248)

 然 而,台灣女性菁英的出路,是助產教育嗎?根據游鑑明(1995)的調查,出生於家境最好的女性,若要努力求學,可能赴日本習醫,或念高中、大學。等到台灣的普通教育從公學校擴充到高等女學校時,則起碼可以在台灣念高等女學校。然而念助產科,約略也要中等家庭出生。一位在1930年代就讀於台大助產訓練班的助產士,說明了當時班上同學的家庭背景:同學的爸爸有的是作醫生,也有的做生意,公務員較少。當時台灣人比較少當公務員。也有作粗工,挑磚頭的。但是中等階級的最多啦。 14

另一位在日治時期末期執業的助產士,對助產士的出身背景,有著這樣的觀察:

 我爸爸也算是一個事業家,都雇工人,雇很多人,開牛車幫人家載甘蔗、載原料,但是不是很有錢,普通啦,只是比較開化。像我們的年歲,有很多人都概沒讀書。我是高等科讀完,我的同學們應該是家境都差不多啦。家世比較好的啦,很有勢的、真好額(有錢)的話,就可以讀國立的高中,還是日本小學,就是全部都是日本人讀的,是可以讀那個。真正是有錢的話,保正的兒子啦,就可以進入那個國立的(高中)。如果你是普通的貧窮人家也沒能力讀,有時候考也考不進去。我差不多是屬於中間的,沒有很富有,也沒有很貧窮。  15 

 當然最有錢有勢的,如這位助產士所說,可以念國立的高中,或是根本就送到日本學醫。兩位助產士都指出,能進入助產學校的,也大致要是「事業家」的子女,「沒有很富有,也沒有很貧窮」的「中等階級」。這位助產士也敏銳地發現,助產士當時的教育高於護士,這分出助產士與護士的地位高低。

14訪談記錄,M016,1999年11月12日。

15訪談記錄,M007-02,1998年。

 如Larson(1977)與Collins(1979)所指陳的,一個職業的教育高低與排行,關鍵性地決定該職業的報酬與聲望;同時,接受該教育者的社會背景,特別是階級位置,也影響該職業的社會地位(Johnson 1972)。不可否認地,除了最早期醫學校還要拜託人來讀的窘境外,殖民政府下的醫學教育與助產教育,的確顯現了兩個職業的差距:醫師多來自上層階級,所受教育高,助產士來自「中層階級」,所受教育不如醫師。性別也是造成教育差距的部分原因。如進入台北帝大醫學系就讀所需的高等教育科限制女性不得就讀(Cheng 1997),就是造成性別隔離的教育制度設計。如果就當時男女仍存在歧異的教育系統來看,女性若能接受助產教育,亦屬少數。 16

 更重要的是,從助產教育的師資以及管轄權,更可看出醫師與助產士當時的高低位階。當時助產教育的師資,多由醫師擔任,台灣第一位從醫學校畢業的婦產科醫師黃登雲,即負責1907年首批招生的助產士講習所的訓練工作(高敬遠 1995)。私人開設的助產訓練課程,也由醫師擔任。助產士的規範也主要由醫師執行,如大正12年「產婆試驗委員」的委員長為警務局長外,還包括醫院院長迎諧,以及台北醫學專門教授早田五助。這可以看出醫師管轄助產教育的情況存在。

 然而,這些種種教育面向的差距,決定了多少成分婦產科醫師與助產士的專業地位差距?如果說,除了控制訓練過程與證照制度外,工作執行上的自主性,亦作為專業的一大重要標準(Abbott 1988;Freidson 1970),那麼從這個面向,助產士與婦產科醫師的「專業性」,又有多大的差距?我認為,日治時期台灣就是助產士在其接生工作上的不可取代性,確立了她們相較於產科醫師的優勢。學習的分工(助產士學助產,醫師有理論但缺乏實作)、之後經驗的累積,使得產科醫師也無法輕易含括助產士的工作。而助產士做為一個女性專屬的職業,更因為其性別,而確保其在接生自然分娩的「獨佔」。

16例如,1922年時,起碼要公學校畢業,才能進入助產教育,而當時學齡女童就讀公學校的比例,僅為12.3%,相較於男生的43.8%(鶴見 1999[1977]:208)。而整個日治時期,大約只有5%上下的公學校女性畢業生,繼續就讀中學校。以此推論,約略僅有1-2%的女性受過6年以上的教育。這可見就讀助產教育為當時女性的少數。

 (二)生產的定義與工具的使用: 正常的多歸助產士,異常的也處理

 理論上,助產士會的,醫師也會,產科醫師還往往是產婆訓練班的老師。然而實作上,產科醫師對於接生自然產的熟稔度,因缺乏練習,而往往不如助產士。當時有關生產的主要醫學課題,在於訓練助產士的接生技術,婦產科醫生多只處理一些危急狀況。婦產科醫生對於自然接生的技術,恐怕還要跟老練的助產士學習。尹喜妹就曾回憶,著名的婦產科醫師徐千田於1930年代時,第一次接生自然產的不知所措,需由當時的助產士尹喜妹協助指導。婦產科醫師的學識儘管比我們豐富,卻沒有接生的經驗。進入醫院以後,按照光復前的制度,接生是助產士的工作,但是生產時輪值醫師一定要在旁邊,以便處理難產等緊急狀況。徐教授在旁邊觀察了幾次以後,我便主動教他。有一天,產婦來了,正好他值班,時間差不多的時候,我判斷應該是順產,就請他去洗手,他一聽,臉馬上紅起來,我看他很緊張,一直鼓勵他,跟他說:「沒有關係!我叫你不要放,你就不要放,產婦痛的話,你一定要保護好,那樣一定不會裂開。」於是由他接生,我在旁邊一面指導病人,一面教他,結果一切順利,產婦的會陰並沒有裂開。但是他從此就開玩笑地叫我老師。 17 

17引自〈尹喜妹女士訪問記錄〉,游鑑明 1994:31-32。

 徐千田即使成名之後,仍尊稱尹喜妹為「老師」。尹喜妹雖然謙稱是「開玩笑」,但是這個稱謂可以象徵性地顯示當時助產士在醫學界所受的重視與地位。而尹喜妹一句:「婦產科醫師的學識儘管比我們豐富,卻沒有接生的經驗」也幾乎是所有我們受訪老一輩助產士所強調的。因此,即使訓練的過程中,助產教育多由醫師授課、指導,但是尹喜妹與徐千田的例子說明,助產士由實習、經驗才能累積成熟的助產術,仍不是醫師所能輕易取代的。

 這也使得當時的助產士與醫師分工明確,正常產多歸助產士,異常產法律上歸醫師。 18固然有明文規定助產士不得處理異常產,醫師也大多不處理正常產。一位日治時期執業的助產士表示:那時的醫生跟現在不同。如果有產婦去他那裡作產前檢查,他也不會要求產婦在他醫生館生產。他會給患者講,叫她們找附近的助產士。當時找醫生是有病才找醫生,像淋病啦,這種婦科的病。  19

 「有病才找醫師」,而生產一般不是生病,因此正常生產找助產士。

 然而,律法上認定醫師處理難產的權責,帶來醫師與助產士何種的地位差異呢?當時「異常歸醫師/正常歸助產士」的劃分,也反映在日治時期助產士對於使用接生工具的限制。幾項相關法規都提到「產婆者,向妊婦、產婦、褥婦或胎兒、生兒施行手術,或使用產科器具、藥品……等請概行禁止,但消毒施行、臍帶切斷,以及灌腸等類,不在此限」。這顯示除了消毒、斷臍、灌腸等等所需相關藥品及工具外,助產士能憑藉的,主要還是一雙手,及其知識、技巧。由此規定來看,助產士是不能使用產鉗。然而,顯然助產士可能需要對難產狀況救急,助產訓練也包括對處理難產的訓練。例如,1902年台灣總督府醫院(現今台大醫院前身)頒定的「產婆養成規程」中寫到,助產士講習生第一學期要學「解剖學、生理學、產婆學」,這裡的「產婆學」,主要為分娩正常產的方法。而第二學期的產婆學,就包括「異常產的經過,及手術式育兒法……」等等。可見得助產士在正式教育中,亦包括習得處理難產方面的知識。

18不論是國家級的規章(如台灣總督府頒令的「台灣產婆規則」),還是地方級的法令(如1902年台北廳發佈的「產婆約束章程」),都明訂:「產婆者,於妊婦、產婦、褥婦或胎兒、生兒認有異常各情之時,即行告知家人,令其請醫生以診治,絕不得自處,但臨時救急事宜,不在此限」。

19訪談記錄M016,1999年11月12日。

 實際上,助產士經常處理難產。即使助產教育給予助產士難產的相關知識,而沒有給予其使用相關工具的訓練,助產士處理難產的技術仍因處理難產的機會很大,而有所發展。這是助產士的特色:工作能力的精進,大部分是在實際工作過程中累積。助產士長久有一套「不用工具」來處理難產的方式。一位助產士甚至發明了「異常產中的正常產」的說詞,顯示助產士所處理的部分異常產:劉張換女士有時會接到「異常產的正常產」,異常產是指胎位不正常的臀位、足位,如「作斗」、「倒坐蓮花」的胎位,在今日大多會安排開刀生產,然而當時的婦女仍多為自然產,所以劉張換女士將這種情形稱為「異常產的正常產」,她特別強調這是她自創的說法,可不是醫學上公認的專有名詞。當時的助產士法規定異常產需醫師才能接生,但在緊急情況下,不僅交通費時而且也不一定請得到醫師的情況下,要達到法律規定實有困難。 20 

 從日治時期一直工作到1980年代初期的江賴秀霞表示:

 我遇過一些難產的,像是嬰仔腳先出來,我也是有辦法讓嬰仔生下來,母子平安,這都是要靠經驗。我也曾遇到一次坐胎不正的產婦,我將嬰仔接生下來後,嬰仔都不會哭了,那個產婦可能是生太多胎了,就叫我不要去救那個嬰仔,我講怎麼可以,一旦見面就要救,結果那也被我救活。 21

20引自陳月枝1999:7。

21引自楊雅慧1996:271-272

 我們訪問日治時期至光復初年執業的助產士,都有處理異常產的經驗談。 22當然,異常產有一個光譜,有助產士時常處理的「異常中的正常」如臀位等胎位不正情況,也有非得由醫師處理的「異常中的異常」。即使是「異常中的異常」,因為來不及叫醫師或地處偏遠,助產士基本上也多有一套急救的方法。因此,即使教育訓練上對助產士的接生技能有所設限(特別是工具使用上的限制),但是因為助產士實際處理難產的機會存在,而產生其處理難產的技能,這也更增強助產士作為主要接生人的地位。同時,由於技術上的限制,當時產科醫師對難產處理的掌握上,恐怕仍十分有限,這更可看出助產士並不會因為其對難產處理的有限,而對其主導生產的地位有太大損失。

 (三)助產士性別與人力上的優勢

 另一個使助產士成為優勢的因素,在於:助產士是女人。早期婦產科醫生大多為男性,他們的性別與西醫的一些概念,都可能為他們帶來排斥。有些婦女上不願捲起袖子讓醫生打針(秦先玉 1994),更不用說是露出私處了。 23川添正道於1897在台灣總督府醫學校負責產婦人科部,在台任職18年,但是在1915年前所訓練出的台灣最早的三位婦產科醫生,因為「當時社會風氣還很保守」,在短期執業後全放棄他們的婦產科專業,改做一般醫療防疫工作(高敬遠 1995)。即使台籍第一個正式婦產科教育出身的黃登雲醫師,在1907年助產所講習班開辦之際,負責訓練助產士的工作,但是他自己卻因為身為男性,而改當公醫,可見得男性對於參與婦產科的進入障礙。 24高敬遠於1920年在台灣首次開設私人婦產科醫院,都在醫界視為「冒險」(王溢嘉 1995)。醫界自己亦能體認,限於性別關係,當時婦產科醫生對男性而言並沒什麼前途,反倒是醫師的「女徒孫」──助產士,主導了接生工作:

22訪談紀錄M001,1995年6月20日;M007-01,1996年1月7日;M014,1999年 9月7日;M016,1999年11月12日。

23日治時期之前,女性傳教醫事人員接生上遠較男性受到歡迎,這部份的討論可見傅大為(1999)。傅大為並引用一位男醫師的說法:「本島的婦人的生產很辛苦,不喜歡親近男醫師,寧願死亡,不肯受醫治」,顯示日治之前「似乎是不敢想像」能有男性從事婦產科工作。

24關於最早三位台灣婦產科醫師的事蹟,可以參考高敬遠(1995:20)的描述。

 台灣之婦產人科係由川添氏所開闢,經營18年而顯現曙光,而開拓者可謂功成名遂,然而他所栽培之3株台灣幼苗,卻皆中途變種,只留下200多名女徒孫之助產士,散佈於台灣各地區,作為婦產科之前鋒尖兵,推行台灣社會之婦幼衛生工作。  25 

 日本政府一開始就明文規定助產士應由女人擔任。這延續了未有助產士前,婦女擔任接生工作的習慣。 26女人因為其性別而在國家主導接生制度時,成為獨佔的行業。當時醫學教育的性別分工十分明顯。醫學院只有男子能就讀。想成為醫師的女性,必須赴東京的女子醫師學校才能如願。而助產士與護士就成為當時女性成為醫事人員的主要途徑。相較於護士與醫師的垂直分工,助產士大多獨立作業, 27與醫師平行分工,也相較之下享有更高的地位。 28

25引自高敬遠1995:21。

26即使產科尚未出現前,民間社會亦非必然由女性擔任助產士。Du(1997)研究雲南Laoho族指出,由於該族文化強調「一對」,因此妻子生產出力時,先生要承擔接生的工作,以成就「一對」的規範,也因此該族接生經驗豐富的主要是男性。另外,在貧困的地區,家中的男性親人也常擔任接生的工作,台灣素人雕塑家林淵就曾替其妻子接生(林今開 1997)。而楊千鶴(1995)亦在其回憶錄提及「真令人難以相信,自1901年以來,母親每次的生產都是由父親充當助產士,替自己的每個兒女剪、結臍帶」(頁39)。不過,這些男性接生的例子多以先生替妻子接生為主,都屬客串性質。

27傅大為(1999)的研究指出,婦產科醫師(特別是男性)會邀請助產士共同開業,不過鑑於人力的差異(助產士人數遠勝於婦產科醫師),這樣合作開業的情況,並非助產士的主要執業樣態。

28台灣民報於昭和五年(1930年)一月有一系列介紹「職業婦人」,就提及:「就職難的現在,無論是男子、女子,要找出一個能夠維持生計的職業,是很困難的事情,在現在男子本位的社會制度裡面,男子尚且如此,女子更加一倍的困難了。女子在日本國家制度之下……除了醫師之外,比較的具有獨立性質的職業,就是產婆了。」(台灣民報,1月29日,頁7)

 女性主義文獻對於女性特質(femininity)與職業地位的關係素有爭議:有的強調與女性特質相關的職業一開始即不受重視(如護士這類的照護工作),有的觀察到是婦女進入某些職業(甚至是原先以男性為主的職業),該職業才遭貶值。台灣日治時期的助產士地位,較之這兩種說法更顯複雜。助產士的確因其女性身份而遭國家制度規畫為女性行業,但是助產士又比強調女性特質的其他照護工作(如護士),來得更獨立自主,也享有較高的職業聲望與報償。助產士資格需要是女性,乃著眼於先前習俗,而先前女性為助產士又主要著眼於「經驗是最好的老師」法則(女人有生產經驗更瞭解生產)(Donnison 1977),以及男女授受不親的禮教規範(限於女性觀看、學習生產過程,也因此只有女性累積生產經驗)(Leavitt 1986)。但是助產士的養成過程,或是工作內容,不見得強調女性特質。這與護士相比最為明顯。例如台灣總督府台北醫院(1909)對於「助產士養成」的討論,只提及台籍助產士在語言上造成的教學困難,對於其女性特質,並無任何描述。而對於「看護婦養成」(即指護士的培養)的說明,還附「婦德的涵養」一節,強調照護工作因為時常接觸患者,所以一定要包括「柔順溫和」等特質,授課的台北醫院在養成過程中,除了給護士學生上精神修養的相關課程外,平日在宿舍,亦有茶道、插花、琴藝、裁縫等課程,「以協助看護婦努力培養女德」(頁74)。杜聰明(1989)在其回憶錄亦提及台北更生院對看護婦的教育,「專門課程之外,再聘裁縫、插花及打字速記等講師來指導之」(頁127)。而產婆不但沒有此類「女德」課程,杜聰明還強調「當時台灣是產婆比看護師更需要,一旦結婚入家庭,產婆可以繼續開業,所以更生院另外再創產婆講習所」(頁126)。一方面,助產士做為女人,其與產婦生理性別(sex)相同而免除了性(sexuality)禁忌,是其優勢。同時,助產士做為女人,卻並未受限於舉止氣質面向的女性特質(如,工作時需要柔順溫和)所可能帶來的勞動貶值。再且,助產士在家開業的自雇傳統,相較於護士進入醫療院所的受雇形式,起碼在外在形式上,似乎能將工作與家務結合,兼顧了傳統女性角色,而受到支持。

 助產士能成為獨佔的接生人,亦因為當時醫師的人數太少,人力上不可能主導執行耗時的接生工作。例如,1933年起在羅東執業的第一個女醫師陳石滿就表示:

 我除了眼科之外,也要兼看婦科。這主要是因為當時風氣比較保守,女性如果有婦科方面的疾病,都不大願意請男醫師診療,即使風塵女子也不例外。 …….這樣過了好一陣子,我開始覺得一個人主持三科(按:眼科、婦科、產科)實在不是辦法,因為產科很花時間,即使有產婆在,我也不能離開,白天如果有緊急狀況,我還可以馬上處理,可是晚上我就沒有這麼多時間可以和產婦耗了。所以我先生就決定把產科停了。  29

 陳石滿的陳述,除了再度佐證先前所提女性接生的優勢外,更傳達即使女醫師擔任接生工作,也因為耗時太多,無法成為工作的主要內容。 30以1930年台籍男女的職業統計為例,助產士有794人,而女醫師為9人,台籍男醫師為1,452人(游鑑明 1995:32)。 31執行接生的醫師當然僅佔醫師中的少數,若再加上性別上的限制,醫師人力的不足,很難與助產士競爭自然產的接生工作。而日治時期末期,太平洋戰爭爆發,助產士的接生任務更加吃重。丘英桃這樣回憶:

29見游鑑明 1994:233-234。

30這裡陳石滿指出的「即使有產婆在,我也不能離開」,表示萬一發生異常產,醫師需要處理,以免有失職責,而未必表示即使正常產,醫師也會在旁「監督」助產士作業。

311945年台灣光復後,台灣行政長官公署民政處衛生局要求台灣籍醫師人員需重新登記,1946年登記完成的結果為:醫師675人,助產士584人(行政院衛生署 1995a:588)。

 戰爭激烈的時候,外科的醫生都疏開光,就只剩我跟老產婆。我那時其實也很大膽,有一次我跟老產婆去接生,遇到嬰仔胎位不正,從肩膀先出來,阮兩個人就伸手進去轉動嬰仔的位置,後來才將嬰仔的腳拉出來,產婦也好好的沒大出血。那時醫師都跑光,根本沒法度開刀,只好拼命去做。  32

 也是限於醫師人力在戰爭時期的不足,從前助產士處理自然產、醫師處理難產的分工,根本無法執行。助產士幾乎也得將難產的工作攬下來。

 至此,我們呈現,即使教育制度與醫事的管理上,醫師位階高於助產士,但是助產士以其經驗累積的好技術、女性的身份,以及作為主要的接生人力,成為自然產(甚至一部份的難產)主要的接生人。助產士的技術並不容易為醫師所取代,工作上也以獨立作業為主,有其自主性。

 (四)教育、證照與法令政策上持續的支持

 國民政府來台以後的前二十年,開業助產士與私人助產士仍主導了台灣大部分的接生工作。同時,醫師的接生率也略微上昇,從1951年3%,1957年的8%,到1962的14%。醫師在這個時期的接生率增高,應由於醫師數量本身的激增。由於國民政府對醫師的證照制度較日治時期寬鬆許多,一下子就多了上千名合格醫師(江東亮 1995)。 33自1950年代隨軍隊來台灣的軍醫,也大幅增加台灣醫師的數量。1940年代末至1960年代初所新設立的三所醫學院,也新訓練了一批醫師。

32見楊雅慧 1996:203。

33國民政府也舉辦簡易考試,讓有經驗而無受正式教育的「產婆」成為有執照的助產士(Baker and Perlman 1967;Kang-Wang 1980)。

 政策上重用助產士,在證照制度與教育制度,亦給予助產士更勝於日治時期的條件。就法令而言,國民政府在中國大陸於1943年所制定的助產士法,於 1949年在台灣公佈實施,明令「接生」為助產士的業務,比日治時期的「台灣產婆規則」更清楚地說明了助產士的工作範圍。其餘包括異常時得延請醫師的法令規定,則與日治時期無異。教育上則從學徒式的助產教育(附設於醫院體制下訓練),變成更正式的職業教育(成立助產學校)。張淑卿(1999)因此認為,這是比日本政府時代更完整而長期的助產教育。 341956年以前,全省有四所護理助產學校提供助產教育,需要激烈競爭才能考上。一位助產士回憶,她於1956年同時考上台北護理助產學校及台北女師範學校,當時初中全班僅她一人,後來親友認為做助產士比當老師未來在收入上更優渥,於是選擇助產學校就讀。她特別指出,當時家中窮苦,公立的學校競爭都很激烈,助產學校尤然。 35由此可見助產教育在當時作為一向上流動的重要管道。1960年代,私立助產學校激增,大致上為初中畢業後,三年至五年(五專)不等的教育年制。以 1968年為例,當時有15所學校提供助產教育,當年從助產科畢業人數達496人。 36

 此外,政府當時仍仰賴助產士來淘汰「不合格接生人員」。婦女生育健康在1940及1950年代一直不在政府重要衛生政策之列,依官方說法,是由於還有更重要的衛生工作──撲滅瘧疾等傳染病──需要公衛人員的努力(衛生署 1995a)。從1960年代中期,政府不但以取締密醫等法律途徑來淘汰不合格接生人員,更提出了「獎勵助產士下鄉條例」,希望能「確保婦女生育健康,降低產婦死亡率」(台灣省政府 1975,第十四章,頁19)。政府的「獎勵」包括一輛腳踏車、產包,與兩年的房租補助。從1966年到1982年,專業助產士在全省偏遠地區共成立了306間助產所。在最盛期的1970年,206間接受政府補助的助產所共接生了一萬六千名嬰兒,佔當時嬰兒比率的4%(台灣婦幼衛生研究所 1992)。官方指稱,這項措施是淘汰不合格接生人員的重要原因;不合格接生人員的接生率由1966的27%降到1982的1%。 37此外,開業助產士與婦產科醫生的增加,也是使不合格接生人員「退休」的重要原因。

341929年,中國衛生部與教育部成立助產教育委員會,並於當年在北平成立第一所助產學校,1931年則於中央醫院成立「中央助產學校」(陳邦賢 1936:278)。這較日本政府於台灣成立正式助產教育,來得晚。

35訪談記錄,M015,1999年9月16日。

36此依林王美園(1984)表五及表六計算而得。

37顯然,助產士下鄉並不是淘汰「不合格接生人員」的唯一原因。取締密助產,以及僅能由合格接生人員開設出生證明等規定,也有影響。這部分請見下節的討論。

 (五)小結

 若從訓練過程與證照制度來看,日治時期的助產士受制於醫師管轄,並未有Freidson(1970)所強調的專業自主性。然而,在實際工作上,助產士卻因其對於自然產的熟稔技術勝於醫師,其女性身份在當時的性文化上接受度優於男性主導的醫師,以及人力的充沛上高於醫師,雖未必達到Larson(1977)所言的市場獨佔,但是也相當接近地成為主要且一時難以取代的接生人。當時對於「正/異常」產的劃分方式確立了以助產士作為主要接生人的位置,因為大部分的生產是自然的,而工具的限制也沒有影響助產士對於接生自然產的不可取代性。助產士與醫師對於實際的接生工作,在此時期,並非從屬關係,而屬平行分工。顧慮到實際工作的面向,是要呼應Freidson(1970)與Abbott(1988)所強調的,我們不只要看制度設計上(證照、教育等)職業間的主客關係,更要看各個職業執業時實際如何控制其工作內容;不只是要看律法宣示性的規範,還要看落實的從業狀況。因此,日治時期的助產士,即使在一些正式規範上受制於醫師管轄,實際工作上卻享有相當的自主權,是台灣當時主要的接生人,醫師無法輕易取代。而這樣的歷史過程,也顯示在討論專業自主性的三個面向是否由成員決定──訓練過程、證照標準、以及工作的執行──未必存在一致性。同時,即使醫師在制度面居於主導位置,但若缺乏其他元素的配合,也難立即取得市場權力。

 國家基本上形塑此時期助產士與醫師之間的大部分關係,可說是專業計畫中最主要的行動者。台灣的助產士與產科醫師同是日本政府在台灣一手建立其教育訓練、證照制度與工具的規範。是國家由上而下訂立制度規範,這與英美所談論的專業與國家關係──職業組織在競爭關係中爭取國家的資源以鞏固其地位,或抗衡國家規範以求專業的自主權──非常不同。 38日本政府的制度設計,決定自然產歸助產士接生,而且只有女人能擔任助產士,都確立助產士作為主要接生人的合法性。國民政府來台初期,就教育體制與助產法令的更變,都更鞏固助產士的社會地位。這呼應了Johnson(1982)的觀點:專業與國家存在相互支撐的關係。Johnson認為,專業社會學的一些討論,將「國家干預」與「專業自主權」兩個概念對立的分析方式──越多的干預,越少的自主權──提出質疑。他分析,在許多歷史時刻,一方面,專業本身就是國家形塑過程中的必要元素。而另一方面,專業的建立,也需要現代國家機器的元素的設立。關於後者,我們在日治時期國家一手創立西醫與助產士,可以看出。關於前者, Johnson(1994)又借用了Foucault(1991[1978])的統治與教化性 39 (governmentality)的概念來進一步說明。國家要建立,得創立出有可統治與教化的領域,這常落實於法律、教育與健康等面向。這個統治術的重要內容,是要規格化與分類化人民,而藉由這標準化的過程,讓人民有一種「我為國家一員」的自動臣服性,而這就要借重知識與規訓的承載者──專家。從這個觀點來看,日本來到台灣,全面性地建立衛生制度,即是為了擴充其可統治與教化的內容(劉士永 1997);當然,相較於清廷,日本作為一個殖民者鑑於其對殖民地經濟利益的考量,會更需要對於人口狀況更精密的掌握與規訓,以增加身體的效用(Foucault 1980、 1990[1978])。而大量培植現代醫事人員(包括西醫與助產士),也就成了這個統治與教化性的部分工具(秦先玉 1993)。若從這個角度來看,台灣的產科醫師與助產士固然靠國家得以形成其專業性,國家也藉由專業的建立得以確立其統治;專業化與國家形塑,緊密相連。

38日治時期雖於1926年設立島本產婆會,做為助產士的職業公會,但是主要強調在職進修性質(林王美園1984),目前資料看不出職業團體有何組織性爭取利益的情況。

39這是傅大為建議的翻譯,應比原先我用的「統治性」更清楚。

 是性別使得女人成為主要的接生人,而這性別邏輯亦得到國家的認可。 40實際工作上,助產士也因其性別得以維持其優勢。過去討論助產士興衰的歷史文獻,常注意到男醫師從事接生面臨裸露女體所引發的道德爭議,與他們所採用「讓產婦看不到男醫師性別」種種儀式性策略,或是強調技術勝於道德的論述,以消弭爭議(例,Wertz & Wertz 1989:77-108;Leavitt 1986:87-115)。然而,這些文獻中助產士頂多是加入這些道德爭議的辯論,較少著眼於助產士因為其女性身份這種本質性論點而維持其接生人優勢位置的面向。此外,接生上明顯的性別分工──女助產士接生正常產,男醫師接生異常產,除了彰顯了國家作人力規劃所採用的性別邏輯,也看出(異常產)工具上的性別差異──男用工具,女用手。然而,即使在正式教育過程中,男性主導的抽象理論仍成為女性的師長,可是實際工作上,這個女用手由經驗累積的技術,也發展出其獨有的長處──不論是自然產上優於醫師的技術,還是處理異常產的能力。女性化的技術在這裡初步的考察,未必因此獲貶(比較Cockburn 1985)。最後,固然助產士因其女性身份,獲得國家與民眾的青睞,然而助產士相對於護士,並非一個特別突出其(行為舉止上)女性特質的職業。不論從訓練過程或實際業務來看,助產士獨立作業,獨當一面,都非傳統女性特質。因此助產士固然以其生理性別(sex)成為免受性(sexuality)道德爭議的接生人,在其社會性別(gender)反而因為其工作性質,較少強調女性特質的一面。

40傅大為(2000)提問,如果男女醫病關係的尷尬在日治時期普遍存在,為何殖民政府不在台灣發展女子醫學教育,培育女性醫師。目前學界對此尚無解答,但是日本政府的確因此性政治而培植大量助產士擔任接生工作。

 四、1970 年代起助產士的衰落:各項權力角力的結果

 台灣助產士一直要到1970年代才開始走下坡。1972年,台灣有史以來第一次醫生接生嬰兒比例超過助產士。 41在1990年代,助產士更面臨到「滅亡」的危機,而終於開始救亡圖存的社會運動。這個段落,我以先前文獻所說的五個專業化的機制(即,重新定義生產相關問題、對技術與工具的規範、教育制度、證照制度、保險體制)為主要分析內容,來探討近三十年來台灣的政治、社會環境,在職業與職業之間的權力關係、國家與職業之間的權力關係、職業內的一些關係(特別是性別權力關係),如何衝擊台灣接生人的生態。這部份的討論,我們從證照制度開始。在日治時期上看不出來醫事人員團體能發揮什麼組織性的力量介入國家政策,但是在1960年代,醫師職業團體開始積極對醫療政策提出改革建言──修改醫師法,在此過程中對於證照制度與工作權限的規範出現新的討論,我認為是影響台灣接生人生態的一個關鍵起點。

41-Wang(1980)提出,在1970年代,「在美國超過99%的嬰兒由產科醫生接生,但在台灣大部份的嬰兒由助產士接生」(頁70)。這項說法顯然與官方資料不符合。Kang-Wang於1977在台灣進行田野調查時,根據官方的統計,64.7%的嬰兒由醫生接生,27.6%的嬰兒由開業助產士接生,明顯與 Kang-Wang所說「大部份的嬰兒由助產士接生」差距甚大。Kang-Wang在這篇1980所刊出的文章中表示,「一直到最近,產科醫生才能與助產士相競爭」(頁70),這點我也不同意。產科醫生與助產士之間的競爭應更早就已開始。

 (一)60年代起醞釀對助產士的不滿

 如果說,日治時期殖民政府由上而下的教育、證照制度以及工具規範等等,直接地界定了「正常─助產士/異常─醫師」的分工方式,那麼國民政府來台所帶動的新的醫師人員生態,引發了西醫師的危機感,間接地影響原先助產士與醫師之間的分工形式。國民政府來到台灣,從中國大陸帶來了新的醫師法。國民政府不但帶來了日治時期在臺沒有發展的中醫,帶來了大量的軍醫,又因為新的醫師法的寬鬆規定,也讓密醫較有生存空間。 42當時的台灣省醫師公會,就認為國民政府來台後寬鬆的證照制度,將日治時期以來建立的「科學的、權威的醫學基礎」給破壞無遺。 43從1950年代末期開始,台灣省醫師公會就積極要求修改醫師法,要求大學醫學教育、國家合格考試,應為發予醫師證照的基本要求。 44台灣省醫師公會不只是為文抨擊或呼籲等論述性工作,上書陳情、國會遊說、甚至「送醫師進立法院」,都是修改醫師法的手段。 45醫師法最後於1967年完成立法程序,1975年由行政院宣佈實施。 46

42當時的醫師法只限於規範合格醫師,很吊詭地反而無法成為懲治密醫的法源。林天送是當時一個著名的例子。他公開無照行醫,開立診所,但是在1953年遭衛生單位取締後,林氏不服向行政院提出行政訴訟,法院也裁定「該民並無醫師資格,未能依照醫師法第二十六條處罰,原處分罰鍰部分取消。」見《台灣醫界》,1967,10(5):10。台灣省醫師公會攻擊的對象還包括有牌的藥劑師(但幫人注射),或是接骨師(但幫人作診斷)。密醫無牌照不應行醫,但是有牌照的醫事人員若涉及醫師行醫範圍,也是台灣省醫師公會抨擊的目標。

43例如,這個自1947年移植來台的醫師法版本,認可以經驗為知識養成基礎的中醫,因此允許「曾執行中醫業務五年以上卓著聲望者,亦得應醫師檢覈取得醫師證書」,成為領有證照的合格中醫師。台灣省醫師公會認為若依此規定,以報紙的廣告(如「感謝XXX醫師妙手回春」)亦可作為「卓著聲望」的證據,取得證照,標準過低。因此西醫師認為,法律允許經驗為知識基礎的中醫存在,是鑑於政治上的妥協,而非科學的原則。見《台灣醫界》,1967,10(5):9 ;1975,18(9):4-5。

44例如,1957年台灣省醫師公會即由蘇振輝省議員(亦即當時台灣省醫師公會理事長)在省議會提案通過促請中央政府修改醫師法。此案於當年在省政府衛生處及法制室討論後,提出新版醫師法,送交行政院。內政部於1958年召開研議修增醫師法條文草案第一次會議,受邀單位包括民間各醫事人員的學會與公會等等。當時中醫界全面反對此省醫師公會所提的醫師法修改案。見《台灣醫界》1958,1(3):25。

45這段歷史的細節可參考Tsai(1996),或是參閱自1960年代以來的台灣省醫師公會期刊《台灣醫界》,特別是台灣省醫師公會理事長吳基福於1969年起於《台灣醫界》連載的「血淚改寫的醫師法」系列。

46吳基福最後總結:「新醫師法之所以被稱為革命性的壯舉,因為它突破了我國數千年來兩種落伍的觀念:其一是,醫師不再是人人都可擔任的業務,必須接受醫學教育,通過國家考試取得醫師資格,才能執行醫療業務。其二是:不具備醫師資格,而擅自從事醫療業務,是犯法的行為,依法可處一年以上三年以下有期徒刑。這兩項觀念推陳出新代表的意義是:我國醫療政策已由古老的『經驗醫學』,進入現代化的『科學醫學』」。原文見於吳基福所寫的〈為新醫師法作見證人〉,刊於《台灣醫界》,1975,18(9):4-5。 

 台灣省醫師公會於1960年代積極地倡導修改醫師法,但是這對同樣「接受醫學教育,通過國家考試取得資格」助產士,又有什麼影響呢?反密醫加速了密助產的「退休」,其實一開始可能對領有證照的助產士地位有所助益。然而,西醫在鞏固自己專業地位的過程中,逐漸發現助產士亦可能威脅西醫的主導地位,因此開始出現各種對助產士不滿的論述。

 由於修改醫師法的聲浪趨大,但是中醫、軍醫的處理政治上又十分棘手,國家政策就率先從密醫開刀,這亦使得一些「密助產」必須歇業。修改版的醫師法於1967年由立法院通過,其中規定對密醫的取締。1960年代末期,各地衛生機關對密醫的取締行動,達到前所未有的積極。取締密醫行動在1969年達到了最高點,當年取締了1,193名密醫,創下新記錄(台灣省政府 1980:201-202)。 47這一年也是小敏生第一胎的時候,她的接生者──一個在花蓮某村落的無照行醫者,平時為村民奉為「活佛」,顯然仍在此刻面臨了無照接生的壓力: 48

 以前村裡也沒有真正的助產士,有個人曾在外科醫生那兒當助手,他什麼都作,自己開西藥房……因為我們是鄉下,都叫他醫生啊,醫生啊,赤腳醫生嘛。感冒、肚子痛,都找他。……那時他四十多歲……。他人很好,颱風來,路不通,我爸爸最怕他不在……,他什麼都看,內科、外科……。(第一胎)六點多開始痛,他七點多來,兩夫妻都來。太太人也很好,都是鄰居,大家都是很好的朋友。……。生完老大,他就很少幫人接生了。第一胎他本來也是要幫我叫計程車(好到城裡去生),來不及。第二胎……他說,不要啦,他說妳去找助產士。……我第二胎、第三胎,都是到花蓮市給婦產科醫生接生。

47「密助產」只佔這波取締密醫行動的一小部份。例如,1966年在衛生單位取締的609名密醫/助產中,只有8名在名冊上是「密助產」(台灣醫界,1967, 10(5):27)。不過,這可能低估無照行醫者從事接生工作的比率,因為其他無照行醫者亦有時接生嬰兒,而非如「密助產」專門執行接生。

48本文所採用的產婦訪談部分,細節請見Wu(1997)。所訪談的66位婦女,其中包括43位於1995-1996年生產,另外23位則為這些產婦的媽媽輩(媽媽、阿姨、婆婆等),她們多於1960及1970年代生產。此處所用的產婦名稱,皆為假名。

 從小敏的敘述可以看出,該位「活佛」很可能是遭受取締密醫的壓力,即使在村民對外交通不便,對「活佛」仍有大量需求的情況下,還是必須停止行醫,或是助產的工作。

 證照制度的規範方式,除了法律上的取締密助產外,對新生兒出生證明的新規定,也加速了無執照助產者的退出。衛生署於1972年提出新規定,只有領取執照的醫師及助產士,才能開立出生證明。這項新規定使得幫鄰居接生的淑嫻,只好停止這項「助人行動」:

 報戶口,以前是里長證明就可以了,最後就不行了,最後就一定助產士或衛生所才可以。我為什麼會給她們小孩接生,是因為我生那個大孩子,我叫助產士,生完了,我馬上就起來看助產士剪小孩子的肚臍啊,看得很清楚。我接生好幾個咧,我弟弟的一個……,生到最小那個英花就不行了,那時就不能里長證明了。……也很麻煩,像英花她媽媽啊,已經(自己)生了,她(衛生所的助產士)才又來,來完了,後來又查,真的是她生的。很麻煩,怕有人說是沒有孩子,拿人家的孩子。新的出生證明也為了確保能由有證照的助產人員接生,亦可能對「有牌的」助產士有利。淑嫻在幫忙阿美族的鄰居族人接生八位嬰兒後,也因為這個出生證明的新規定,不再客串幫忙。張芙美(1983)甚至認為這項出生證明的新規定,是導致這類鄰居親友助手型的產婆「退休」的主要原因(頁70)。

 西醫在修改醫師法的過程中,攻擊的是中醫、軍醫、密醫/密助產,並不包括擁有執照的助產士。掃蕩密醫及密助產,也可能更鞏固助產士的合法接生地位。然而,西醫在這個抗爭過程中所強調的證照制度與科學醫學,終究將攻擊的尾巴掃到助產士。他們攻擊助產士的稱謂、權責、工作內容。

 首先,在這波抗爭行動中,西醫師常常發聲表明,並不希望其他醫事人員也分享「醫師」的頭銜。本來修訂醫師法就是一場對醫療權限界定的爭戰,到底什麼是「真正的」醫師,成為爭論重點。在《台灣醫界》這本台灣省醫師公會期刊,即出現醫界對於民間稱助產士為「先生媽」的不滿:至於所謂「漢醫」、「密醫」、「草醫」、「藥房之先生」、「藥仔先生」、「赤腳先生」、「先生媽」、「打針的先生」等等,都稱之為先生(即指醫師之意),使正式醫師之權力名譽遭受損害是誠不可思議。  49

 他們強調,助產士不是醫生,這樣的民間稱呼會混淆視聽。不只是「先生媽」,我們所訪談1960、1970年代生產的婦女,經常稱助產士為醫生。 50在爭取西醫專業地位的同時,中醫、密醫,與助產士等等其他醫事人員共享「醫師」之名,顯然讓西醫師感到不滿。

 第二,除了「必也正名乎」對於專業自主權有其重要性外,西醫也曾行動,要求助產士不要與醫師有一樣的權責。於是,在修改醫師法的行動中,除了針對中醫、軍醫、密醫提出建言外,台灣省醫師公會也在提出修正醫師法中有關「出生證書」的部份,提及助產士。在1964年一份請願書中,就指出:

49作者為林阿能,見《台灣醫界》1961年,4(9/10/11):12。又如,醫師郭維祖在1971年一篇「現代醫療的反省」即提到:「今天科學發達、醫藥進步、醫療應該相當理想,然而……是不是還有不少無知的人去找密醫,先生媽(?)或走迷信之路?……什麼仙(?)什麼先生媽(?),都是密醫」(台灣醫界 1971,14(10):29)。「(?)」的寫作方式為原文本所有。

50這些上一輩的婦女,亦常稱呼女醫師為助產士。現今執業的助產士,仍屢被產婦稱為醫師。

 國民之出生應由醫師親自察看才能交付出生證明書。因為了戶籍制度之完善,出生證明書之交付不應該由助產士辦理。  51 

 這項建議雖然從未遭到政府單位採用,但是從這項陳情亦可看出西醫對助產士享有同樣開出生證明的權責,感到不滿。而排除助產士開立出生證明,等於否定助產士獨立作業的可能性。當時對助產士開立出生證明制度產生異議,也明顯是從抗議中醫、軍醫、密醫,而產生對權責界線劃分的競爭,因而將助產士牽扯進去。

 第三,也是最重要的一點,西醫對於助產士屢屢跨越業務權限,感到不滿。例如,在一篇反密醫的討論中,一位台北縣的醫師就稱助產士為「合法的密醫」,抱怨「公立與私人助產士……不但常幫人注射,還賣藥,這不但浪費金錢,也常產生一些副作用」。 52一篇刊於中央日報的文章,亦將行婦產科醫師工作內容的助產士稱為「自動晉級的密醫」;這篇文章被選刊於當期《台灣醫界》的顯著位置:

 第六派是自動晉級派,這一派的人最多,他們由於本身業務上的關係,學了一些醫學上的知識與技術,對於一些小病小疾,卻可以憑了他們的「十年自修」本領醫治痊癒,但不是正式醫事學校出身,拿不到證書,便自動晉級,執行醫師業務,比他們原來的業務,可以賺更多的錢。這一派以西醫方面最多,如假牙模型製造技工,自升為鑲牙生,鑲牙生升牙醫師,穩婆升助產士,助產士升婦產科醫師。  53  

51請願書全文請見《台灣醫界》,1964,7(1):22-24。這項請願內容,是1964年台灣省醫師公會第九屆第二次會員代表大會公決通過後,提呈立法院。

52見「台北縣婦產科醫師公會會議記錄」,登於《台灣醫界》1963,2(10):39 。

53無名氏,1965,台灣醫界8(12):16-18。

 總之,不論是名稱、權責或是實質工作內容,台灣省醫師公會在這一波亟欲鞏固其專業地位的抗爭行動中,看見了助產士對於其社會文化權威的威脅性。雖然是中醫、軍醫、密醫的存在,讓西醫感到醫事人員之間劃清界限的重要性,但是助產士與醫師工作上可能的重疊性,造成醫師對助產士的警覺心。不過,在這波修改醫師法的行動中,還無法對領有執照的助產士作何種規範。我認為,是台灣實施大規模的家庭計畫,才給予了醫師更實際邊緣化助產士的機會。

 (二)對技術與工具使用的規範:家庭計畫,一個醫師主導、助產士配合的計畫

 文獻中所討論五個專業化的機制中,「對技術與工具的規範」是醫師在家庭計畫中得以邊緣化助產士的主要途徑。台灣自1964年開始大規模的家庭計畫,在五年內(1964-1969),總共裝置了63萬5千多個樂普;也就是說,當時台灣20至40歲的婦女中,有30.7%裝了樂普。 54家庭計畫明文規定,只有醫師才能裝置子宮內避孕器,助產士最多也要在醫師的指導之下才能為之。我認為,在台灣的情境,這項對侵略性醫療器材的使用,而非英語文獻常提到的產鉗,是主導醫師與助產士主從關係的關鍵。

541964年,政府鼓勵婦女裝置「樂普」,一種1962年才剛在美國上式的子宮內避孕器。在短短六個月,共裝置了12,366個樂普。台灣政府自美援得到150萬美元的資助,足以購買一百萬個樂普。每個樂普造價1.5美元,而台灣婦女只要付一半的價錢,另一半由政府補助。避孕藥是在1967年才引進台灣,保險套要到1971年,才成為政府倡導的節育方式之一。關於1950年代以來台灣家庭計畫的歷史,可參考郭文華(1997)、劉仲冬(1995)。

 從家庭計畫的一開始,醫師就在醫事人員中扮演了主導地位。主導的中華民國婦幼衛生協會理事中,參與的醫事人員多是婦產科醫師與公衛界人士,並無任何助產士。醫師強調裝置與取出子宮內避孕器十分複雜,助產士無法單獨執行。相較於同時期施行家庭計畫的其他東南亞國家多以助產士為主要人力,台灣以西醫為主(郭文華1997)。 55醫師更強調家庭計畫政策需要婦產科醫師、小兒科醫師與公共衛生專家的共同合作,因此西醫主導了台灣家庭計畫的執行,助產士頂多扮演協助或從屬的角色。 56之後台灣自1967年推廣避孕藥,也有類似的模式。在「台灣地區婦幼衛生中心向各開業醫師服務項目及辦法」中即有規定「合約醫師可以聯合當地助產士或護士,在醫師指導下,推行口服避孕藥」。 57當然「上有政策,下有對策」的情況亦存在。一位於當時活躍於新竹地區的助產士告訴我,她常自行替婦女裝樂普,但是是由另一位婦產科醫師負責在文件上簽名,兩人平分所獲得的利益。「我裝的(樂普)當然比那個醫師多,因為婦女比較信任我嘛」這位助產士說。 58

 也許助產士與醫師在裝置樂普的所得均分,但是兩者的專業地位卻越差越遠。台灣的家庭計畫,不但影響助產士的「名聲」,也影響助產士的一般業務。首先,藉由家庭計畫中「助產士必須在醫師的指導之下……」的規定,台灣有史以來第一次正式界定了醫師與助產士執行業務的上下關係──醫師在上,助產士在下。在這之前,助產士與醫師大致上是維持著平行分工,而非垂直分工。其次,醫師也藉由Foucault(1979[1977])所說的「書寫的權力」(power of writing)(頁189),威望大增。即使助產士實際所裝設的樂普數目可能與醫師的不相上下,但是統計上只有醫師的部分在白紙黑字上呈現。 59衛生政策決策者是常以統計數字當作政策指標,助產士在「少報」其工作成果的情況下,「能見度」就大為降低,重要性也就遭到忽略。除此之外,醫師也常作統計分析,進行科學的調查,因而能提供以科學知識為基礎的政策建議,從家庭計畫早期的相關研究報告即可看出此模式。因此,藉由這「書寫的權力」,醫師奠定且強化其優勢地位。鮮少受高等教育的助產士,也就鮮少從事類似的學術研究。樂普的例子顯示,雖然助產士不論在技術上或在實際執行成效上都有優異表現,但是記錄的缺乏使她們的努力和見解無從呈現。

55從當時台灣的公共衛生文獻翻譯了不少有關助產士裝置子宮內避孕器的研究來看,當時決策者可能曾考慮以助產士當作施行家庭計畫的主要人力。至於為何最後捨助產士人力而重用醫師,還需要進一步的探究。

56一個例外是,考量偏遠地區醫事人員的缺乏,再加上婦女對女性醫事人員的信任,政府也鼓勵助產士在偏遠地區執行裝置樂普的工作。

57《台灣醫界》1973,16(10):11。

58訪談記錄,M001,1995年6月20日。

59類似的「不實統計」也是90年代復興助產士運動健將所抗議的重點:她們屢屢發現政府的衛生統計,將公立助產士的接生人數,放在「醫師接生」的類別之下。

 再者,台灣家庭計畫的實施,也為婦女與婦產科醫師牽了一條生意的線。台北市一位開業助產士,在實施家庭計畫年代一個月接生一百多個,接生量勝過當時的馬偕醫院,她就表示雖然屢有婦女來找她裝樂普,或是銅T等子宮內避孕器,但是限於規定,她都轉介給平日若有異常生產時所轉介的一位開業婦產科醫師來處理。 60家庭計畫的權責規定,明顯增加了婦女接觸婦產科醫師的機會,起碼在都會地區如此(郭文華 1997)。特別是婦產科醫師是家庭計畫「法定」的執行人員,這可能會增強婦女看婦產科醫師的意願。劉仲冬(1995)即認為台灣的婦產科醫師主要是藉由家庭計畫而有機會接觸婦女的身體。即使裝樂普的婦女多半是不想再生的,與婦產科醫師的頻繁接觸,應能促使婦女相信婦產科醫師對維護婦女健康有其重要性,這當然也包括生產這件事。

 (三)對於正常/異常的新規範

 西醫不斷要求醫師法的修正後,也漸漸開展其制定國家衛生政策的影響力,間接加大西醫與其他醫事人員的上下位階,例如在家庭計畫的執行中,就正式劃定了醫師與助產士的從屬關係。如前所述,當國民政府來到台灣,台灣的西醫因為其在醫事人員的規範採取放任政策,而面臨地位危機。可是,台灣省醫師公會等要求修正醫師法的過程中,政府也逐漸體認醫師作為傳統社會菁英的重要性(Tsai 1996)。西醫在爭取醫師法過程,也促使醫師認可進入立法院的重要性。 61醫師進入立法院,對相關醫事法令的制定積極參與,也會間接有助於形成以醫師為中心的制度。 62江東亮(1995)視1971年衛生署的成立,為醫師權力擴張的起點。從原來打算衛生署副署長以中醫師為人選遭到西醫師全力否決的例子來看, 63西醫師起碼在各類型醫事人員中穩固其主導地位。1971年也是醫師接生率少於助產士的最後一年。張苙雲(1998)也指證歷歷,自1975年醫師法公佈實施後,至1986年間對於各項醫療措施的規定,都朝向建立以醫師為主的醫療團隊位階結構。而1986年公佈實施的醫療法,更確立以醫師為中心、其他醫事人員為輔助角色的醫療體制(陳端容 1989;裴晉國 1995)。

60訪談記錄,M014,1999年9月17日。

611969年增額立委選舉,醫界即提出「立法院應有醫界代表」,推派台灣省醫師公會理事長吳基福競選增額立委。見《台灣醫界》1969,12(7、8):1。對於「送醫師進立法院」的呼聲,亦見《台灣醫界》1966,9(4):15。在這之前,台灣省醫師公會理事長(1957-1963)蘇振輝亦為台灣省議員。關於蘇振輝自述其為醫師法修正草案的奔走狀況,見《台灣醫界》1963,6(1、2):7-8。

62Tsai(1996)以比較美國醫師協會與台灣醫師公會,認為相較於台灣較常採用由進入體制來穩固專業權力的方式,美國較採由下而上的策略來形成權力網絡(亦見Starr 1982)。

63在制定衛生署組織法時,立委楊寶琳等人提議衛生署兩位副署長中 ,應有一位由中醫師擔任,但在二讀時遭否決。其中反對的包括吳基福。見《台灣醫界》1970,13(6):17。

 限定助產士與醫師的關係來說,法令也逐步開始對助產士設限。現今台灣所施行的助產士法,於1943年在中國大陸時制定,法中明白規定,助產士可以執行接生任務。然而,衛生當局仍藉由其他法令來限制助產士。衛生署於1983年頒佈了一項行政命令,「助產士在醫院必須要在醫師的指導之下才能擔任接生工作」。也因此,助產士若在醫院接生,將無法開立出生證明。這項行政命令明顯違反法律地位較高的助產士法,反映了衛生署眼中醫師與助產士的從屬關係。 64更重要的是,這項規定等於打破「正常歸助產士、異常歸醫師」的工作權限劃分。因為在正常分娩也在醫院分娩的情況下,助產士仍然不能獨立作業,醫院助產士等於成為醫師助手。

 法令規範其實只是更進一步將醫院助產士去技術化(deskilling)的情況予以法制化,醫院助產士的從屬角色,應更早即發生。以台大醫院為例,日治時期助產士負責接生的工作分配,在國民政府來台後全然改變,改為接生一律由醫師執行,尹喜妹指導徐千田的醫產關係已不復存在。 65一位於1950年代即在台大醫院工作的助產士亦表示,她從進台大醫院開始,做的其實大部分是護理的工作,包括產前檢查的準備工作,嬰兒室的照護工作等等。雖說陪產等工作常仍由醫院助產士執行,但是實際接生連實習醫師、住院醫師都可以參與,就是不會輪到助產士。 66台大醫院等於已從1950年代即開始將助產士視為從屬醫護人員。

64此項行政命令只說是「醫師」指導之下,甚至未說是「婦產科醫師」。

65見《台大醫院護理部成長記事》,1996,頁50。

66訪談記錄,M012,1999年9月3日。

 台大醫院這項戰前戰後的接生政策改變原因,我們並不清楚,但是另外一家醫院的狀況顯示,這與醫師人力增加有著密切關係。台灣的助產士原本就較少進駐醫院,而最可能由助產士主導接生的醫院,應屬護理助產學校的附設醫院。然而,就以一家護理助產學校的附設醫院為例,原為助產士主導接生,也在1970年代因為住院醫師的抗議,而將接生工作移轉。

 民國50、60年……,我們最多一個月接生600多個,大概有 60%到70%由助產士接生。……那時(院裡的)婦產科醫師還很少,另外還要管嬰兒室的娃娃,那時候還沒有小兒科……。病人對助產士都很信任;若有異常,需要真空吸引的時候……,才由醫生出面。(問:那你們接生,醫生會在旁邊嗎?)不會。那時都是畢業護士站在旁邊看學生護士接生,沒有問題的話,醫生都不會介入。到後來,我們的住院醫師越來越多,他們就開始反彈,說他們都沒事做,醫院就把政策改掉了。……一個姓X的總醫師就抗議,說他們的R(註:Resident,即住院醫師)都沒有機會練習到會陰切開術等等這些…….。那時候我們的case很多,apply要來我們這裡的醫生很多,聽我們一個住院醫師說起,他進來,還是拜託一個省議員介紹進來的。醫生蠻多的,他們就把整個接生工作給接過去了。護士(助產士)就退居幫忙,協助做baby care啊,背後的收拾啊,這些工作。(問:你記不記得,他們想要你們成為助手,去跟院方交涉,是很快就達成了嗎?)很快喔。我記得很清楚,在一次院務會議,婦產科醫師跟我們護理長開會,他們總醫師就提出抗議,會議就決定,凡是生產,就要通知住院醫師。住院醫師來的,他們就會上table去了。(問:可是可以通知醫師,叫他們在旁邊看啊?)可是當初他們會反彈,就是因為他們沒有機會去接生。以前都是有異常的,或是已經生不出來了,我們才會通知他。或是在待產期間,等半天了,胎心音不好了,才會通知他。他們就是認為,你都快出事了才找我來,他們不願意啊。所以從那時候開始,漸漸地,醫師就取代上去了。(問:那你們沒有抗議?)我們沒有抗議啊,不接生對我們來講,好像也沒有什麼壞處。最主要,那時人力不是很足夠……,如果醫生去接生,我們可以專心負責baby care,(助產士的)人力也是有一些節省。  67

 這裡清楚地看到,在該醫院早期,仍是如同日治時期一般,助產士接生正常分娩,異常情況才請醫師處理的狀況。但是在醫師人數增加,需要更多實習機會,也需要擴大工作內容時,就會積極爭取接生自然分娩。同時,醫師與護士/助產士原來的高低位階,也使得住院醫師提出要求時,能馬上得到院方回應。而這個改變,也使得醫院的人力配置,有了重大變化。原來產房的護理人員,需要有助產士的執照,但是醫生執行所有接生工作以後,只有護理執照也可以進入產房工作。到了1992年,各公立醫院原訂有助產士的編制,也遭到取消。 68

67訪談記錄,M013,1999年9月17日。

68見台灣省衛生處公文,衛586438號,1994年10月15日。

 即使是偏遠地區,也因為政府的醫事人力分配以醫師為中心,助產士亦遭排擠。在1980年代後期,國家更積極參與分配醫療資源,不過顯然分配時以醫師為重心。即使衛生署有意縮短城鄉醫療資源的差距,但是倚賴都會大醫院來執行這些計畫,再度強化大醫院與西醫的主導地位(陳端容 1989)。例如,衛生署在醫師比例較低的地區建立基層醫療網,派駐醫師。然而,衛生署卻未能充分利用當地原有的醫療資源,一位於花東縱谷執業的助產士就表示, 1980年代晚期她所居住的小鎮建立群醫中心後,她就呈現半歇業狀態。 69當政府想要重整醫療資源時,重視的是醫師,反而將在地已存在的醫事人員(如助產士)邊緣化。

 (四)教育制度:助產教育未提升

 不論教育意味的是如Collins(1979)所強調的象徵意義,還是代表了實質知識與技術的提升,台灣助產教育相對於醫學教育與護理教育,一直未能提升到大學層級,對於助產士的地位,因為教育年限的停滯不前而遭「貶值」。1960與 1970年代,產護學校每年都培養兩百多名的助產人才。例如在1978年,相關助產學校科系達18所,當年畢業生更高達2,094人。然而,估計自1960年代即有四分之三的助產學校畢業生沒有成為助產士;在同時擁有護理與助產執照時,她們多半去當護士(Baker and Perlman 1967; 林王美園 1984)。這裡必須提出,助產科系在1953年前,包括日治時期,都是獨立成科,政府鑑於合併可以以較少的經費培養兩類人才的經濟原則,在教育制度上予以合併(張淑卿 1999:5)。除了護理需求人力本來就較助產為多外,張淑卿(1999)還點出,醫療院所與衛生機關的人事編制使得畢業生必須二擇一,加上未滿二十歲即擔任助產工作,可能過於年輕,都是使得助產護理科的畢業生,傾向以護理為主要執業的原因。

69訪談記錄,M008,1995年。

 助產教育未能如其他醫事人員的教育,提升到大學教育,而明顯遭到貶值。如前所舉例,相較於日治時期必須是中上階級家庭才較可能受助產教育,或是1950年代上助產學校是窮苦人家向上流動的激烈競爭目標,前途更勝於念師專,到了1970年代已有幾所私立五專或高職的護理助產系,在聯考是吊車尾。一位1967年在北部唸私立五專的受訪助產士即表示,當年是考壞了才念到助產科系。 70如Larson所提出,教育上的排行亦會影響職業的高低(Larson 1977:70-71),在聯考制的台灣可能尤是。更重要的是,助產士能取得最高的助產教育學位一直限於五專。國家在1960年代就聽到醫生的呼籲,而頒予醫師的博士學位制,護理教育也早於1954年即在台大成立護理系,後來更出現碩博士的課程。然而,助產界提出提升助產教育,卻沒有類似的回應(例,林王美園 1981)。林王美園(1981)指出,美國日本等「先進國家」很早就提出大學制的助產教育,韓國也於1973年停辦類似高職學制的護理助產教育,改為大學制,而在亞洲國家中,「無論是先進的、開發中的、低度開發中的國家」,都有專門培育助產士教師的課程,唯獨台灣例外。少數資源較豐富的助產士,只得自費到國外取得助產高等教育的學位。教育部更於1991年全面取消各級助產教育,並回覆助產界,取消助產教育的原因:至於大學院校方面,目前先進國家皆無設立助產科、系,產科(學)業務應由婦產科醫師執行,將來應無助產士制度。因此,沒有設置助產科、系之必要。  71 

 包括英、美、歐陸各國、北歐各國、澳洲、紐西蘭、日本等等「先進國家」,皆有大學,甚至碩博士級的助產教育。在台灣助產界提出先進國家普遍設立大學制的助產教育,藉以呼籲台灣改變助產教育學制,教育部卻以「先進國家」不可能使用助產士的邏輯,給予錯誤的資訊,彰顯其認為「助產士=落後,醫師=進步」的意識型態。在台灣由國家主導的教育制度下(相對於美國普遍私人興學與專業組織開設訓練課程),從「未提升」到「取消」助產教育的發展,都加速台灣助產士的沒落。從權力論的觀點來看,教育年限的增加未必增加一門職業解決問題的能力,但是象徵上對於該職業的社會地位,甚至實質上對於國家資源的分配,都有重大影響。

70訪談記錄,M009,1999年3月27日。

71教育部公文,1993年2月15日,台(82)高○七六二一。

 (五)保險體制:對助產士的差別待遇

 無論是公保、勞保還是全民健保,國家的醫療保險體制對助產士也諸多排擠。首先,藉由排除開業助產士在公保給付範圍之內,限制了助產士執行接生任務的疆界。公務人員保險於1958年9月開辦,最初設計規定必須赴公立醫院生產才能獲得給付,對於台灣大多獨立開設助產所來執業的助產士而言,就失去了享有公保的婦女為顧客的可能。以花蓮縣市為例,公保開辦時特約醫院為省立花蓮醫院與花蓮鐵路醫院兩家醫院,公務人員或其配偶若要享有免費生產的待遇,就得赴此二醫院生產, 72可想見這如何改變產婦的就醫流向。而台大醫院生產數由1958年的1,747人暴增到1959年的2,496人,極可能是保險設計所吸引的新顧客。 73早期公保亦有考慮,遇緊急狀況不克前往公保特約醫院分娩,偏遠地區缺乏醫療院所,若延請助產士助產,亦納入公保給付。然而這項規定,主要是針對非都會地區,以彌補公保特約醫院不足所造成的缺失。 74對於都會地區,公保的開辦明顯使得開業助產士減少一批客戶。 75此外,即使開業助產士在種種特殊情況下得以執行公保被保險人的接生業務,不過被保險人需先墊接生費用,再向保險機關核退。與上公保特約醫院「免費」生產,亦多了一層行政手續,「免費」與「先自費再退費」也可能造成產婦及家屬不同的心理感受。再者,助產士的產前檢查亦沒有涵蓋在公保給付的範圍之內。雖然助產士有提供免費產前檢查的傳統,然而公保排除助產士的某些工作內容,等於國家醫療體制認為助產士產前檢查為非正式保健工作,而不給予價值。

72見《台灣省政府公報》,1959年春字第五期,頁54-55。

73統計資料見台大婦產科 1995,頁272。

74例如,對於「自家分娩,請合格之助產士助產,可否憑助產士出據,向承保機關請款」的處理情況,台灣省政府指示:「如當地確無保險醫療機構,可憑合格助產士出據,送由要保機關洽請陳保機關請領。」顯然,「無保險醫療機構」指非都會地區。見《台灣省政府公報》,1958年冬字第三十七期,頁565。

75一位在1960年代在松山一帶頗負盛名的助產士即表示,有公保的人就去了醫院,不會來她那裡接生。不過,勞保勞工就沒有問題。訪談記錄,M014, 1999年9月7日。

 勞保設計對助產士的影響力較間接,主要在於形塑「大醫院生產」的分娩文化。享有勞保被保險人或其配偶,以往是獲得一、一個半到兩個月的生育給付。 76產婦直接付費給接生的醫師或助產士,然後再向勞保局申請給付。依照這樣的設計,助產士的工作仍包含在國家資助的保險系統中。然而,如林綺雲(1993:274-275)所提出,一來生產納入保險給付,減輕民眾對於醫院生產的費用負擔,二來勞保給付設計也促使醫療組織以擴大規模來爭取較高保險給付,無形中造就醫院越大越好的就醫文化,這兩個面向都促使民眾到大醫院就醫的趨勢,也包括產婦生產的地點選擇。在台灣助產士鮮少進駐醫院的情況下, 77勞保形塑的「大醫院生產」分娩文化,就對助產士的業務不利。林綺雲較未討論的部分在於,公保免費接生更直接地造成民眾前往大醫院分娩,不去都還不行,否則就等於無法獲得公保對於生育的醫療給付。而若比較核退助產士接生,以及公保的住院生育費用,更可看出兩種接生模式的「價值」差距(表一)。以1975年為例,當助產士接生由國家定價為400元時,住公保特約醫院生產的花費近1,700元,達其四倍多,公保的給付額等於形塑了兩者接生模式的價值高低,而在兩者分娩都等於免費的情況下,亦有可能促發民眾採取公保制度認定「價值高」的生產模式,對「大醫院生產」的文化推波助瀾。 78

76女性勞保被保險人,生育給付(分娩費加上生育補助費)包括60日的投保薪資。至於男性勞工的配偶,1950年開辦勞工保險時,其生育給付原不在給付範圍。1953年,增加「配偶分娩津貼」,給付標準為10日投保工資。1960年實施中央立法的勞工保險條例時,給付標準調高為15日投保工資。後增至給予分娩費30日的投保薪資。見《勞工保險業務概況》(台北,勞工保險月刊社),1971,頁424。

77一個對照點是,日本、瑞典的助產士多在醫院執行接生業務。

78一個對照點是,在荷蘭,低危險群產婦若赴大醫院分娩,則健保不予給付。此給付設計係在避免不必要的「大醫院生產」的分娩文化(Treffers 1996[1993])。

 表一 助產士接生核退金額與公保特約醫院生產花費的比較

 

 

 

 

 於1995年實施的全民健保,一開始就將助產士排除於健保簽約範圍之內,比公保與勞保更明顯直接歧視助產士。衛生署最先並沒有將助產士納入健保的簽約範圍。在助產學會詢問之下,則建議助產士採取公保時代的給付方式。也就是說,產婦先自行付費,然後再跟健保局請款。 79相較之下,對於與建保局簽約的婦產科醫師而言,產婦生產是免付費的,由醫師向健保局請款。這種雙軌制的給付系統,很容易使產婦趨向婦產科醫師。到底免付費,比先自付費再去取款來得方便得多。助產士亦明白這樣的給付設計對自己不利,因此台灣兩位接生率最高的助產士在健保開辦半年多都先不向前來接生的產婦收款,以期待將來能跟健保局請款。在爭取到助產所納入健保給付之前,我訪問的這一位助產士表示:

 全民健保3月開辦後,產婦來我們一個錢都不能收。先把卡號抄起來,看以後如果爭取到,再請款。如果要收錢,沒有人會來。……不這樣做沒辦法,因為產婦會覺得到別地方都免費,為什麼到你這裡要收錢。如果收費,助產士會死得很慘。  80  

79見中央健保局籌備處公文,1994,衛中健醫字第3298號,「助產所接生業務之費用得以核退方式,列入全民健保給付範圍」。

80訪談記錄,M002,1995年6月25日。

 這兩位助產士等於近一年都沒有任何的收入。助產士警覺到排除在全民健保之外,可能使助產士面臨立即滅亡的危機,也因此在1994年開始了助產士在台灣第一次有組織的自救運動。

 六)身體的暴露與接生人的性別:陽剛氣質重要性的突起

 即使在教育、證照、保險等等體制限制助產士的發展,難道助產士不再如同日治時期,因為其女性身份,而產生接生上的優勢嗎?我們對於上下兩代的產婦經驗考察,各呈現極為異質性的看法。但是,男性的陽剛氣質作為接生人的優勢,是早一輩所不見的論述,卻出現在新生代產婦的說詞中。

 1960、1970年代的產婦對於接生人的性別,從堅持要看女醫師或助產士,只要是陌生人接生都尷尬,到不在乎接生人的性別,都有說法。日治時期對於看男醫師的尷尬仍存在,在雲林斗南生產的美麗,於1969年代因為異常產現象而送往當地唯一一家婦產科診所,仍得承受「給男醫師看」的爭議:第一胎最危險啦,也不懂,好在婆婆明理(願意送我去診所)。我們那鄉下真的沒有人到醫院耶,一直跑醫院,鄰居會講話耶。那時比較保守,婦產科醫師是男生嘛,鄰居會說,給自己的老公看還不夠,還要給婦產科醫師看。那時鄉下人這種觀念很重。我最先不知道鄰居在講話,後來小孩出生後,還有人指指點點,說這是給婦產科醫師接生的。

 即使美麗是因為判斷為異常現象,而送交醫師處理,應已有其正當性,男醫師接生的爭議仍在。這更可凸顯當時在部分地區仍無法接受由男醫師接生自然產。我們訪問到一位1960年代在台北地區小學執教的老師表示,當時同仁多採用醫師分娩,不過一定要找女醫師。這可以反映城鄉採用醫師與助產士的差距,但是對都市婦女而言,「自然產找助產士、異常產找醫師」的接生人邏輯即使已漸不存在,「男女授受不親」的性別邏輯仍在運作。相較於對於女性接生人的堅持,受訪的上一代媽媽,亦有覺得「不管男生女生來接生,只要是陌生人,都一樣不好意思」,但也有宣稱「痛都來不及了,誰管是誰來接生」或是「醫生是男是女不重要……重要的是要安全」這種不在乎接生人性別的看法。

 1990年代生產的媽媽,仍有尷尬於在男醫師面前暴露私處的狀況,例如認為:「第一次內診,覺得好像在拍色情片」的「受辱」主觀經驗。但是相較於早年代的特殊狀況,當代的產婦,更強調接生人的技術考量勝於其性別考量。這種解釋包括:「當別人推薦是好醫師,就是好醫師,不管他們的性別」,「我並不在乎給男醫師接生,這很自然。大部分婦產科醫師都是男的。給我作內診的也都是男的。我覺得這沒關係,反正這是醫療行為」,「男醫師?這沒什麼大不了的吧。你知道他們很專業。他們是來幫助你的,這是他們的工作」。這種專業技術勝於一切的信念,固然在早年代已有顯露,但是在1990年代更為普遍。

 90年代產婦對於接生人性別的一個特殊觀點,在於強調男醫師陽剛特質的優勢,這是我們訪談早年代婦女所未聞的說法。在台北一家醫學中心生產的玉枝表示:

 大致來講,婦產科醫師都是男的。男醫生,比較有力氣,有魄力,會有果斷的抉擇,反而讓我比較有安全感,因為他有足夠的力氣來幫助我。在同一家醫學中心生產的梅蘭也表示:

 生產我比較找男醫師,要把小孩拉出來,要有體力。有時女醫師,感覺上好像沒有那麼有力。

 在花蓮一家區域醫院生產的子英,該醫院的婦產科醫師全為男性,因此她有這樣的觀察:

 我沒有特別找女醫師。現在婦產科醫師都是男的嘛。XX醫院(註:指花蓮另外一家區域醫院)是有一位女醫師,可是她個子很小,給人沒有安全感。個子這麼小,如果要把小孩拉出來的話,恐怕會有困難吧。

 這些婦女對於男醫師的正面特質,不只是由於他的技術,還包括他的男性特質──有魄力又有體力。這幾位產婦提及男性「要把小孩拉出來」、「要幫助我」,都顯示其對於醫師作為生產的主導者的面向。這是在現今「生產是危險」的意識型態下所產生的思維。相較於過去生產多為正常,因此多靠自己,接生人僅持協助角色,現在生產被視為較危險,因此多靠醫師,接生人反而成為生產的主體。在產婦普遍認為生產自己可能無法完成的時候,接生人的特質,特別是男性特質,就成為一個產婦關懷的重點。值得注意的是,是生產制度的改變,而非產婦特質的改變(如變嬌弱),使得生產從「生孩子」的主動變成「把孩子拉出來」的被動。台灣現今主流的醫院生產方式,將生產視為一生病狀態。即使是再健康的產婦,到了醫院,也一樣常換穿病人服,待在病房裡,躺在病床上;醫事人員也都習慣稱產婦為「病人」。而產婦無法逃脫的這種「病」的氛圍,不只展現在語言上,更出現在各項醫療措施上。各項例行的醫療措施,包括剃毛、灌腸、吊點滴、裝置胎兒監視器等等,都有助於創造一個將健康產婦視為生病狀態的環境。而這種醫療環境,往往帶給婦女不舒服感,常使產婦變得更虛弱,因而又進一步「支持」、「合理化」了醫療干預與控制的需要(Rothman 1982、吳嘉苓2000)。即使男女授受不親的性邏輯未必完全消失,隨著生產的醫療化,助產士以其女性身份達成生產醫病互動的去性化(desexualization),顯然逐漸失去優勢。接生人的男性特質,在現今的生產模式下,被認可更適合於從事這種醫療干預與控制。

 (七)小結

 助產士的專業地位,在這個時期大幅下降。國民政府對於醫師法的新規定,「意外地」掀起了醫師與助產士界線劃清的重要性,昔日的正/異常產的平行分工,已無法為醫師所接受。助產士於日治時期與1950年代所擁有的工作上自主權,現在遭到律法上的規範。規範一則來自家庭計畫,使得助產士與醫師出現了從屬關係,打破了過去的平行分工;一則來自對於醫院助產士「必須在醫師指導之下才能擔任接生工作」的新規定,使得醫院助產士失去了接生自然產的自主性。教育制度的未提升與保險制度的差別待遇,都使得助產士的執業環境越顯艱困,接生率節節下滑。

 國家與專業團體之間的關係,有著兩面刃。我們先就國家與醫師團體的關係來看。一來國民政府所帶來的醫師法新規定,被視為傷害醫師自主權。但是在抗爭後,醫師的確有透過其權力運作,達成修改醫師法的目標,並且也開始進行「送醫師進立法院」等參與決策的行動。在戒嚴時代,本來很難想像民間職業團體與政府能有什麼協商的空間。例如林國明(1997)對於勞保制度缺乏醫師公會參與的研究顯示,威權國家往往強制性地制定制度,不需要經過與相關職業團體協商的過程。那麼本文在此所呈現的醫師團體強力參與政治運作,又是怎麼一回事?我覺得較合理的推斷是,這裡醫師團體的政治運作,未必可以確立顯現市民社會對於國家政策有其穿透力(Mann 1993,Macdonald 1995),但是起碼可以看出,在一些醫療政策上,國家與醫師團體的目標往往「不謀而合」。醫師固然對於國家相關醫療政策制定的參與能力有限,但是如果比較各類醫事人員之間與國家的關係,醫師,相較於護士、藥師、或是助產士,相對上仍有較優勢的政治網絡。同時,一個大膽的推論是,在廣受美國的影響下,尊醫師貶助產士,也可能成為當時國家對於追求現代化的方向,這可以從教育部的「先進國家皆無助產士」的公文,或是台灣相較於其他東南亞國家在1960年代未以助產士為執行的重要工作人員,略現端倪。 81因此,若是牽涉到醫事人員之間的權力關係,這裡醫師團體與國家的關係,並非一味地尋求支持,也非一味地對抗以求自主,而是有著「殊途同歸」的意味──國家要醫師主導以顯現代化,醫師要醫師自己主導以鞏固其專業地位。因此,除了國民政府來台初期,因為政治考量必須為中醫與軍醫尋求出路,到了1960年代中期以後,即使國家的體制威權,在有關醫事人員的議題上,西醫醫師的爭取目標卻往往與國家相似。也是在這樣的國家與醫師團體相互支持的關係下,助產士在各種政策與律法規範,屢遭邊緣化。這固然再度呼應了Johnson(1982,1994)對於國家與專業互相支撐的觀點,不過從保險體制與醫事人員競爭這兩個不同的議題比較,似乎可以看出Johnson所述國家/專業關係也要端看其討論面向是否符合國家利益。

 此時期助產士相較於醫師的「專業計畫」,由於其政治網絡的薄弱等等因素,面對各種教育體制與保險制度的失勢,較缺乏有系統的組織動員回應。對於國家政策的參與,不論從家庭計畫委員會的主事成員,或是攸關醫事人員相關法令的決策成員看來,助產士的參與都極為欠缺。在日治時期國家視接生人主要為女人的性別邏輯,這裡已不若以往明顯。同時,也在醫師大量增加的情況下,助產士女性人力上的優勢,也不再作用;婦產科醫師又一直維持一成左右的女性參與率,這使得由女性擔任接生人已漸漸不可得。更重要的是,我們看見了隨著生產的醫療化,甚至男性的陽剛氣質──有魄力與有體力──成為好接生人的重要特質,反倒更強化了男性作為主要接生人的優勢。

81美國的助產士在1950年代,幾乎銷聲匿跡。在1960年代,才漸漸復甦。

 五、1990年代中期起的助產士復興運動:一個女性的專業計畫

 1994年12月12日助產士節當日,台灣助產士出現了前所未有的動員,集結了一兩百人,準備到衛生署拉布條抗議。當時她們提出了爭取「生存權、工作權、與教育權」等三大訴求,希望納入成為健保醫事服務機構,規定公私立醫院診所保留助產士員額編制,恢復並提升助產教育。後來雖因為衛生署的協商,最後布條沒拉成,改由代表進入衛生署商談,但是這是助產士第一次為了自己的生存權益,為體制抗爭所進行的集體行動。  助產士早年組織薄弱,甚少在公領域做組織性的抗爭甚或協商。1960年代台灣省醫師公會上書立法院、遊說國會、批評醫療政策的行動力,是助產士所不及的。 82《台灣醫界》當時對於各種相關醫療政策(醫師法的修訂、家庭計畫的實施、勞保公保特約醫院的選定、衛生署長人選等等)無不提出建言,對於批評醫師的媒體言論(如1970年代中期討論甚烈的「醫德」議題), 83也無不予以還擊。但是同時期的當時的《助產雜誌》,則多是助產新知的介紹,與工作甘苦談的分享,嗅不到《台灣醫界》每期都少不了的火藥味。同時,助產士公會,多以研習、進修與聯誼為主,鮮少對政策提出批評。 84例如,對於家庭計畫的規定,一位地方縣市公會理事長表示,當時助產士多是默默配合執行國家政策,不會質疑「助產士必須在醫師指導之下」的規定有何不妥。 85連1991年各級助產學校遭到全面取消,助產界當時也沒有什麼反應;大多受訪的助產士表示,若非1993年新任台灣省公會理事長傅美雲針對此開始動員助產士抗議,對此助產教育的取消,當時一無所悉。

82助產界亦有從政者,但是見不到因此而特別為助產界爭取福利。例如, 1960年代初期當選彰化縣縣議員的彰化縣助產士公會理事長謝許英,後來也當選台灣省議員,但是任內似乎並未針對助產士爭取權益。她並自述:「總而言之,我的所作所為皆是本著『國家至上,民族至上』的原則,這些年來,有少數婦女怨聲說他(指許英)當助產士比較好,現在他當省議員了,對妊產婦方面疏遠,有時後想見他也見不到,實在太對不起大家……。」見《助產雜誌》1977, 21:38-39。

83見《台灣醫界》1974,17(9):7-33。該期《台灣醫界》列舉媒體對於部分醫院收費過高、醫師濫用手術以及醫病溝通不良等問題的報導,並為文抨擊媒體觀點。

84訪談記錄,M014,1999年9月7日。

85訪談記錄,M001,1995年6月20日。

 一方面,助產士的女性特質,也使得集體抗爭變得不易。當年台灣省醫師公會在反密醫的行動中,就覺得女人不會與醫生抗衡,即點出女性特質對於抗爭的阻力:

 所以要根絕密醫偽醫之來源者,請各位大醫師嗣後不要採用男性藥局生為宜。女性藥局生將來可能均變為賢妻良母,不可能變為你或你的兒子的勁敵的,切記之。  86 

 一位助產士在1980年代後期開業時也遭到醫師的批評,「你怎麼大膽!」並建議「女人還是多待在家裡比較好」的「忠告」。 87可想見個別助產士對於環境上的困難,社會期待可能促使其退居改當工作上自主性較低的護士,或是就成為「賢妻良母」。這樣集結到組織的層次,也為女性特質的「順從」所限。一位自1994年起在助產士復興運動的領袖人物表示,有一次在當時全民健保開辦前說明會的場合,向籌備處副總經理葉金川提出:

 沒有吵的孩子就沒有糖吃。我們助產士一貫的作風就是老實,就很聽政府的話,你們要我們做什麼,我就為你服務,都沒關係,可是為什麼全民健保都沒有我們的份呢?  88 「老實」、「聽話」的助產士組織特色,終於因為全民健保明顯的不平等待遇,而按耐不住。

86登於《台灣醫界》5(9, 10):36-37。

87訪談記錄,M005-02,1999年9月14日。

88訪談記錄,M015,1999年9月16日。

 助產士除了受限於性別角色外,她們的工作幅員廣闊,又鮮少進入大型醫療機構,亦使得其增加動員的困難度。一位在中部山區一城鎮執業近20年的助產士表示:

 一直工作上都很順(註,該助產士接生率一直超過鎮上婦產科診所),都沒有想到時代這麼打壓助產士。因為整個人都投到工作裡面,十幾年都沒有出門過,都在XX鎮。直到知道這個團體(即,台灣省助產公會),特別是在接到 XX傳真來的陳情書,我才知道……。很難過,我一直都很投入工作,覺得不可能嘛,國家應該會想到我們,也不知道怎麼助產教育也沒了,健保也不打算讓我們簽約……。  89

 當時促發種種爭取活動的一位助產界領袖表示,也是經由她開記者會獲媒體報導,或是廣寄陳情書,這些平日散佈各地默默耕耘的助產士,才開始加入各種組織抗議活動。 90

 是解嚴後台灣社會的社會運動風潮,使得助產士對於「向國家抗議」變得更可能。助產士復興運動也如許多其他的社會運動,以國家作為訴求目標(蕭新煌 1992)。其他醫事人員,包括醫師、藥師、護士等,都比助產士更早開始進行種種抗爭活動(林國明 1997)。一位當時抗爭的助產界領袖即表示,時常跟各地有抗爭經驗的醫師公會與藥劑師公會成員等「過來人」,請教跟政府交涉的種種技巧。 91從未有集體抗爭經驗的助產士,就在當時威權體制漸鬆動的政治環境下,開始了第一次向國家爭權利的自救運動。

 在這裡我沿用Witz(1992)說法,將這波助產士復興運動,稱為一個「女性專業計畫」。我仍針對前述幾個專業化的機制面向,加以討論說明。由於全民健保是當時助產界爭取最積極的一環,這個女性專業計畫的討論就從保險體制開始討論。

89訪談記錄,M006,1995年12月5日。

90訪談記錄,M015,1999年9月16日。

91訪談記錄,M015,1999年9月16日。

 (一)保險體制:爭取納入,策略性接受差別待遇

 在全民健保開辦九個月後,助產所於1995年11月下旬得以與健保局簽約,是這一波復興運動的第一個顯著成果。即使納入後,助產所助產士的接生給付只有婦產科醫師的四分之三左右。 92當時一共有27所助產所與健保局簽約。如果與公保、勞保的生育給付來比較,這是更直接地反映醫師與助產士的勞動價值差異。然而,受訪的助產界領袖都表示能夠接受,一來為了急於納入健保,並不計較價錢;二來她們明白人力資本論與商業邏輯,理解醫師的學歷較高,設備投資較多,不可能接受與助產所助產士的相同給付額。 93子宮頸抹片檢查亦是另一個助產士極力爭取的項目。在全民健保之前,助產士一直從事抹片工作,但是健保開辦之後,卻被排除在外。 94助產界領袖以上公文爭取都一直未獲解決,居然是一次直闖當時衛生署署長張博雅辦公室的行動,才一舉獲得署長允諾。 95子宮頸抹片的給付現為120元,約為醫師(230元)的一半價格。

92對於自然產,醫院的醫師接生可獲給付17,000元,婦產科診所可獲14,000元的給付,助產所則只有11,000元的給付。目前的給付則為:醫學中心17,420元,婦產科診所15,100元,助產所11,000元。

93除了接生方面的業務外,助產所的產前檢查也納入健保給付,可獲得給付金額亦約為其他醫療院所的五分之四。

94見健保局籌備處於1994年11月23日發給助產界的公文(衛中健醫字第3289號):「至於婦女子宮頸抹片檢查及孕產婦產前檢查等業務……血液及尿液常規檢查等,屬醫師執業之醫療行為,尚不宜由助產士為之」。

95訪談記錄,M015,1999年9月16日。

 (二)證照制度:解除限制,但是由健保箝制

 對於助產士的另一訴求,即在公私立醫院恢復助產士的編制,目前尚未有具體成果。然而,在一再陳情之下,衛生署於1983年所頒佈的行政命令「助產士受聘於醫院、診所執業,仍應接受醫師指導始可執行接生」,於1999年8月13日起取消。 96這等於重新確立助產士工作上的自主權。然而,取消以上行政命令的配套措施為,醫院工作的助產士,仍只能獲得助產所級的給付。 97這是對醫師與助產士的差別待遇。也就是說,各級醫師接生的給付,不但都比助產士為高,同時醫師也隨著其工作場所而增加,也就是醫學中心的接生費用遠高於開業診所,可說是「屬地主義」。然而,目前這項新規定,使得助產士不論是自行開業,還是在醫學中心接生,都只能獲得接生給付層級中最低的11,000元,是「屬人主義」。一個正在計畫推廣採取助產士接生的醫院,就擔心這會使得院方會因給付額的考量,採取「由助產士接生,但是報醫師的名字」的措施。 98另一位想要爭取在醫院接生的助產士,也認為院方在經濟考量上,會不歡迎助產士進駐醫院。 99因此,即使一條限制助產士工作自主權的行政命令解除,健保給付方式可能使得實際執行上變得並不可行。

 醫院工作的助產士,直接碰觸與醫師敏感的競爭關係。例如,在開始重新採取助產士接生時,醫師會有不願意支援的情況存在。 100許多研究助產士與醫師職業競爭的文獻都點出,醫師拒絕處理助產士送來的難產例子,是醫師孤立助產士的常見手段(例Wertz & Wertz 1989)。更主動的排擠,是看了求診者健保卡上蓋著「助產所」的章,直接質問產婦,「什麼時代了,還採用落後的助產士」等「恐嚇」語言,來斥責求診者。 101至於間接的排斥,則牽涉到人力問題。一家地區醫院醫師就直言表示,「這是利益分贓的問題」,醫院裡仍有求診者不多的婦產科醫師的情況下,很難聘用助產士。 102亦有新醫院設立時,考量「聘一個婦產科醫師的錢,可以聘五個助產士」,而招募助產士,但是醫師執意主導的情況下,助產士仍只擔任醫師助手的工作,並未獨立接生,與護士無異。 103

96見衛生署公文(衛署醫字第88030372號)。

97健保局公文(健保醫字第88033275號)。發文日期為1999年9月1日。

98訪談記錄,M013,1999年9月7日。

99訪談記錄,M005-02,1999年9月14日。

100訪談記錄,M013,1999年9月7日。

101訪談記錄,M006,1995年12月5日。

102田野筆記,1999年9月14日。

103田野筆記,1999年5月。

 助產界對於相關醫事人員的職權界線,對醫師是宣稱不會逾越,對護士則提防遭到收編。平日助產界在遇到醫師時,常表示「我們不是來跟你們搶飯碗,只是你們接生很忙,我們來幫你們」的低姿態作為遊說策略。 104然而,助產界頗多希望進入醫院體系工作,但是要求獨立作業,因此不但致力取消上述行政命令,但是對於衛生署正在研擬的醫師助理員制度,若將護理助產師編入,表示有異議,這等於是一個拒絕有條件納入(inclusion)的舉動。助產界也遇過護理界有意將其納入為護理全聯會組織的一環,固然這對於組織薄弱的助產界有「借力使力」的好處,但助產界資深人士亦因為不知將否成為護理界一支,而拒絕了這個併入的提議。這亦可見得助產界對於其工作上自主性的堅持。這符合Witz所觀察在專業化過程中的「畫線」策略(demarcationary strategies) ── 先將弱勢職業之間的界線劃分清楚,進而才確保能與強勢職業分一杯羹。

 停頓達八年之久的助產教育,終於在輔英技術學院於1999年增設助產系,而有了新血輪。對於助產教育的師資問題,教育部也正式核准台北護理學院於 2000年辦理助產研究所。以上種種證照制度的改革,就被認為是因應新生代助產士出路的措施。

104訪談記錄,M015,1999年9月16日。

 (三)工具的使用:正式的限制仍多

 助產界對於「工作權」的爭取,不只限於要求能在醫院獨立作業,還要求助產士的業務範圍的擴大。其中最困擾助產士的,為工具的使用,例如超音波。之前對於超音波的規範並不清楚,然而全民健保開辦後,明確指出,助產所對於超音波檢查,應由其他健保特約醫院診所辦理及判讀,等於是正式地限制助產士對科技的使用。 105

 早期開業助產士,特別是生意鼎盛的助產士,力求在科技上「跟上時代」。例如一位在台北開業接生約3萬多個的助產士,就於1954年買了真空吸引器。當時助產士接生一次的費用為150元,但是她花了1萬5千元購買這台機器,因為「時代在變,你沒有對時代漂流是不行的」。 1061970年代早期,超音波引進台灣沒有多久,一位在台北縣開業的助產士,也以一百萬台幣的天價,購置了一台,就是「希望能夠幫助檢測前置胎盤的情況,以便及早送醫」。 107當時台灣平均每人國民生產毛額一年僅約2至3萬元。 108一位在1990年代接生率仍居該鄉鎮翹楚的助產士也分析自己,「超音波掃瞄也做了十幾年……,人家有什麼,我也有什麼,設備增加,我也增加,可能是這樣,(接生率)才沒有下來」。 109該助產士認為自己一直沒有遭淘汰,也就是因為儀器使用上保持精進。如同產鉗的藏私一般,產科科技的突飛猛進,是否必然造成助產士的技術落伍,一部份還端看助產士對於科技的使用權限為何。

105見《全民健康保險醫療費用支付標準(上冊)》,第四章「孕婦產前檢查服務」。

106訪談記錄,M014,1999年9月7日。

107訪談記錄,M003,1995年。

1081972年的平均每人國民生產毛額為20,855元,1973年為26,569元,1974年為34,974元。

109訪談記錄,M006,1995年12月5日。

 相較於產科科技的限制,往往造成助產士工作範圍的減少,助產術有一些西方產科所不及的技術,卻並沒有得到同等的重視。會陰切開術(episiotomy)就是一個好例子。即使對有些產婦的狀況而言,事先在會陰剪一刀能避免會陰劇烈裂傷,而且能縮短第二產程,但是臨床文獻已頗肯定會陰切開術並非對每一產婦都有其需要(Lede, Belizan and Carroli 1996)。不必要的會陰切開術增加不必要的痛楚,並延遲復原的時間,增加感染的可能性。英國一項研究顯示,有施行會陰切開術的婦女,在產後第一個禮拜後,比會陰自然裂傷且沒有施行會陰切開術的婦女,痛的感覺更強烈(Bonica and Chadwick1989)。台灣一項研究也顯示,沒有施行會陰切開術的婦女,比有施行會陰切開術的婦女,在產後的性生活滿意度更高(Yin, Yan and Chen 1996)。然而,我的田野觀察發現,會陰切開術已普遍成為台灣現今產科的例行公事,醫師多半不對產婦的會陰柔軟度加以判斷,也不分產婦的胎次而一律執行會陰切開術。對於助產士而言,如何在胎兒娩出前按摩會陰,分娩時適度保護會陰,使得在會陰不裂傷的情況下,達到順利生產,是其「好技術」的重大展現。 110幾乎每位受訪的助產士,都會津津樂道自己保護會陰的種種技巧。台灣唯一一個比較助產士與醫師接生結果的差異,也顯示助產士較醫師少使用會陰切開術(鍾聿琳等 1998)。相較於產科比較著重縫合的技術來說,助產術對「好技術」的定義,是在於盡量避免不必要的干預性醫療措施的使用,而這樣的「好技術」,卻沒有受到應有的重視(Oakley 1983)。

 會陰切開術顯示助產術與產科對於生產理念的基本差異。助產士只能接生自然產,為其業務,勢必會盡量增加自然產的可能,以求最大利潤,而同時也不能不顧及產婦與胎兒的安全。在此情況下,助產士很容易就瞭解身心合一的重要性,非常強調人性化的陪產制度,花力氣建立產婦的信心、主體性,增強其自然產的能力。同時,助產士也較易保留、精進接生臀位、雙胞胎、前胎剖腹等等的技術,而不會像大多數產科醫師訴諸手術刀來解決問題;這些技術在西醫界新生代中不受重視,且逐漸「失傳」(Rothman 1982;吳嘉苓 2000)。然而,若是我們對於技術好壞的定義,主要在於工具使用的熟練,而非增加人體自然的最大效力,助產術的技術優點,也就不會成為其社會優勢。然而,台灣高剖腹產率卻給予助產界一個使力點,凸顯在生產過度醫療化下,助產士的重要性。

110例如,台大醫院的助產士回憶:「台灣光復前……當時助產士接生時,產婦的會陰若裂開,是一件很丟臉的事,所以胎兒的頭要出來時,助產士必須十分小心,左手要保護胎兒的會陰部,右手則幫忙撐開陰道,以使胎兒順利分娩出來……」(台大醫院護理部 1995:50)。

 (四)正常/異常的規範:台灣的高剖腹產率成為助產士反撲的著力點

 剖腹產比例過高,是助產士公認的怪現象,也成為助產士爭取權益的重要論述。台灣剖腹產率這幾年來居高不下,一直在32%與33%之間擺盪,這樣高達三分之一的剖腹產率,名列世界前茅(黃俊元 1995;吳嘉苓 2000)。而聯合國世界衛生組織(World Health Organization)於1985年即提出建議,任何地區的剖腹產率若高於10%至15%,即屬不合理。美國於1980末期開始,稱其近25%的剖腹產率為「流行病」(epidemic),採取了大規模的檢討措施,現在美國的剖腹產率已逐漸下降。相對而言,台灣剖腹產率的全國統計數字自1993年出爐後至今,對於這樣一個誇張的數字,有一些零散的討論,而無整體性的政策規畫。

 三分之一的剖腹產率,幾乎代表三分之一的異常產比例。相較於日治時期,助產界還常處理異常產,甚至認為有些是「異常中的正常」(如部分的臀位產),現今的高剖腹產率,等於說明產科大量存在著把「正常當異常」處理的狀況。包括媒體的報導、醫生的說詞,甚至公衛/醫療界的研究,常以產婦選擇吉時良辰、怕痛、怕陰道鬆弛等行為,作為討論台灣高剖腹產率的重點(見吳嘉苓 2000的討論),而助產士在做各項陳情時,往往將助產士的沒落,與台灣剖腹產高居不下相連結。例如,前任台灣省助產士公會理事長傅美雲於1996年在台灣省議會調處會議爭取助產士權益時,就提出:善用助產士接生的歐洲各國剖腹產率偏低,荷蘭只有6.5%,日本7.3%,而我國剖腹產率佔全世界第一名高達32.3%,公立醫院達43.7%,希望讓國恥早日消失於無形……。  111

111關於世界剖腹產的比較,可見吳嘉苓(2000)與Notzon(1990)。

 助產界其他各項的抗議活動,也屢屢以對於高剖腹產率的憂心,作為論述重點。 112雖然在與醫界為善的情況下,助產士鮮少直接批評產科濫用科技造成高剖腹產率的可能性,但是對於部分產科醫師「動不動就開刀」,都表示是助產士執行時不會有的弊病。重用助產士,降低剖腹產,也就成為助產士復興運動一項有力的著力點。助產士對於這一點的強調,則是Witz(1992)所說的雙重封閉(dual closure)策略。對於曾遭排擠的職業團體,一方面如前所述,建立自己與其他類似職業的差異,但又不只是止於劃清界限,還進一步強調自己的特殊優勢──在台灣的脈絡,助產士較醫師更能充分發揮自然產的最大可能性,就是助產士在雙重封閉策略中的利器。

 (五)小結

 助產士在其復興運動中,亦善用其專業化的幾個策略規範,在教育制度、證照制度、工具的使用、保險制度等等面向,爭取權益。助產士較直接訴求於國家,鮮少以直接攻擊其競爭對手作為手段,部分原因當然在於其女性的政治網絡遠遜於醫師,認為無法作正面的衝突。助產士雖然私下常認為「助產士是女人,生過孩子,更能貼心照顧產婦」等助產士女性身份的優勢特質,但是在公領域的抗爭中,卻鮮少使用這樣的性別邏輯作為訴求。對於國家逐漸對於助產團體訴求的回應,我們這裡缺乏資料佐證,但是一般認為婦產科醫師人力上的缺乏,剖腹產的高居不下,都可能使國家又逐漸看到助產士發展的可能性。生產過度醫療化,也使得目前有40多位母奶會會員,以採用助產士協助居家分娩作為生產「去醫療化」(demedicalization)的策略(吳嘉苓,黃于玲 1999);數目雖少,卻是消費者參與職業消長的一個具體實例。

112例如,助產界給予衛生署的陳情書,亦提及「剖腹產比率提高。為保障民眾權益,節省國家公幣……」作為重新重用助產士的訴求。

 六、結論

 本文從專業變遷的四個行動者(國家、醫師、助產士、消費者)的互動關係,藉由「知識如何透過社會組織而成」的五個機制(正/異常產的劃分、工具與技術的使用、教育制度、證照制度、保險制度),來探討台灣助產士的興衰。日治時期,殖民政府由上而下的規定,固然使得助產士在教育與證照的正式規範受控於醫師,但是鑑於其女性身份、人力的充分以及接生自然產技術的優良,助產士主導台灣的接生市場。這裡我們也看見了,醫師與助產士的權力關係未必一定是你消我長的競爭關係,而可能為較平等的合作關係。國民政府帶來了醫師法,使得西醫醫師突然必須面對其專業自主權所受的威脅,進而意識到與助產士的競爭關係。而自60年代中後期起,家庭計畫等台灣重要衛生政策才逐漸形塑助產士與醫師實際執業上的上下從屬位置。此時期在證照、教育、保險上國家的忽略與限制,也增加助產士工作上的限制,造成助產士接生率急速下滑。90年代,助產士在幾近滅亡的時局,亦出現了專業計畫,也從證照、保險、教育等制度著手。台灣主流生產模式對於侵入性醫療的濫用,特別是台灣高居第一的剖腹產率,反而成為助產士爭取再生的最佳利器。我們也看見這幾個機制在不同時期,有其迴異效果。以工具與技術的規範為例,日治時期的規範對於助產士未必是個阻力,但是到了70年代,反藉由裝子宮內避孕器一個非關接生的技術限制,成為助產士邊緣化的一大因素。但是助產士也可以在90年代因為其「不使用工具」,彰顯其接生自然產的特有能力,成為有利其追求專業化的重要論述。於是,我們也看到了這些機制在特定時空下的特定意義。

 這部份的歷史考察讓我們看見,助產士的興衰,不是「經濟及教育的成長」等結構性變遷的必然趨勢,而是各種作用力,在特定歷史時空的作用結果。是日本統治台灣,移植日本對於接生人的規範,使得台灣助產士建立其穩固的職業地位;是國民政府帶來了醫師法,使得西醫醫師突然必須面對專業自主權的戕害,進而意識到其與助產士競爭關係;也是大規模實施家庭計畫,給予醫師機會確立其與助產士的主從關係。我們看到的是特定歷史事件,與當時各項權力關係交錯產生的作用力,影響著台灣助產士的興衰。

 台灣的例子呈現出非常不同於英美主導專業化文獻中國家與專業的關係。在日治時期,專業本身就是國家形塑過程中的必要元素。而另一方面,專業的建立,也需要現代國家機器各項元素的設立。國家(殖民時期的日本)曾經由上而下地決定了醫師與助產士各司其職,而非在自由市場上任由職業彼此競爭。是國家的獨斷性權威,建立了助產士作為主要接生人的紮實基礎。但是,也是國家(國民政府)重新描繪了醫事人員的界線,迫使西醫團體開展其對專業權力的保衛戰。醫師團體與國家的對立關係,卻由於國家對於西醫(相較於其他醫事人員)的重視,有了與醫師團體的同謀關係,這也促使在70、80年代幾個攸關醫事人員(包括助產士)權力關係的政策制定中,醫師相對地更具政治權力。而解嚴後台灣政治的民主化,也才使得助產士對於「向國家抗議」變得更可能。因此我們看到國家與專業的關係不斷在改變。不論對於醫師或助產士而言,國家可以是利益維護的主導者,是抗爭的對象,也是同謀的資源。再一次地,國家與專業的關係,即使國家具有獨斷性的權力,仍存在著多種變異,必須放在特定的社會文化脈絡與特定的議題來考察。

 性別在不同歷史時期,對於助產士的專業地位,各有不同的作用力。一度男女授受不親的性禁忌曾給予助產士的女性身份優勢位置,甚至因此得到國家的資源支持。過去研究專業的女性主義文獻較著重於照護(caring)面向的女性特質,如何使女性職業貶值,鮮少討論性(sexuality)政治的影響力──這對於父權體制與專業地位討論的理論化,似乎是值得開發的面向。但是助產士女性身份在身體接觸上得以去性化的優勢,卻在生產模式導向醫療化後,漸漸消失;自然產的接生人由協助轉為主導的角色後,擅勝場的反而是男性的陽剛氣質。同時,英語世界的女性主義文獻上所看到助產士做為女性專有職業,在論述上的消音,在組織動員上的無力,在政治網絡上的薄弱,使其面對其他醫事職業團體的打壓而無法還擊,在台灣也明顯存在。然而,我們也看到在90年代助產士在其專業計畫中所呈現的主體性,其中除了善用主流社會追求專業化的機制外,更以強調助產士更接近自然這種符合女性氣質的說詞,批判過高的剖腹產等侵入性醫療措施的濫用,來扭轉(助產士)陰柔的徒手技術與(醫師)陽剛的工具使用在接生上的優劣。我們看到性別(gender)作為社會關係的主要運作元素,作為理解職業消長的一種有用的分析類別,的確在歷史變異中不斷更換其意義。

 本文對於助產士興衰的社會學考察,仍有一些限制。例如,本文雖然採用了權力論兩個常用的專業地位指標,並且發現兩個指標並未存在著一致性,但是如同Freidson(1994)所提醒的,社會學家對專業的談法與常民有一段距離,我們更應考察所謂「專業」在不同歷史時期的常民用法與認知。例如,日治時期是否使用「專業」一詞呢?「專業主義」在台灣的什麼時期開始出現?如何被理解與使用? 113而就解釋助產士興衰的討論,這裡也略過了一些可能頗為重要的解釋面向。例如,傅大為(1999)提出:「婦產科醫師與助產士彼此競爭獲取『家庭與婦女』信任的過程中,透過墮胎的特殊醫療技術,使得婦產科醫師開始大幅領先」。我尚未對助產士參與墮胎的情況作調查,但是顯然是在「工具與技術的規範」這個機制中,值得進一步考察的方向。同時,助產士的自雇傳統似乎也一直彰顯了助產士獨立作業的特質。但是為何助產士僅有小部分進駐醫院?這對助產士的地位又有什麼影響?本文的主要限制還在於,這裡主要著力呈現五個機制在不同歷史時期的特定作用方式,但是對於部分機制為何有此變遷,限於歷史資料,還無法做細部的分析與解釋。例如,對於正/異常產的劃分,我們主要針對法令規章的改變與接生人實際工作執行的關連性來討論,但是對於生產的界定如何逐漸從「假設正常」朝向「假設異常」發展,消費者又如何重新認知生產的意義,還難以有過程性的解析。此變遷,與醫院大型化的趨勢(張苙雲1995;Hall 1983),產前檢查的制度化,小兒科醫師的興起,甚至美國生產文化的模仿與移植,又有什麼關係?如何因此對接生人的生態產生影響?這都還需要更多研究來深化討論

113這點感謝郭文華的建議與提醒。。

 致謝:本文的完成感謝研究助理李嘉文、簡妤儒、黃于玲協助訪談以及相關資料的蒐集與整理。陳昭如慷慨提供日治時期文獻資料,在此一併致謝。對於資料蒐集過程中,許多產婦(及其家屬)、助產士、護士以及醫師所提供的幫助,謹在此表達謝意;特別感謝助產士邱明秀在我靈感枯竭時屢屢灌注我元氣。郭文華、黃于玲、傅大為和本刊兩位匿名審查者費心對此論文給予寶貴的評論意見,我受惠甚多。文中的疏漏與錯誤,當然都還是我自己的。

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收稿:1999年12月31日;接受刊登:2000年4月26日。


台灣社會學研究:第四期(2000年7月)目錄

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〔家庭結構、教養與青少年問題〕(吳齊殷 )

〔四個泰雅聚落婦女與性行業〕(黃淑玲 )

〔非營利組織的公共性與自主性〕(顧忠華 )

〔醫療專業、性別與國家〕(吳嘉苓 )